Cours - URGENCE ET RÉANIMATION - La transfusion de produits sanguins labiles

I- Introduction

Son exécution, même dans des conditions d’urgence difficiles, nécessite néanmoins une mise en œuvre rigoureuse en suivant à la lettre les règles de « bonnes pratiques transfusionnelles » afin d’assurer au patient une sécurité optimale.

L’infirmier est concerné au premier plan dans toutes les étapes du processus transfusionnel : prélèvements pour détermination du groupe sanguin, réception et vérification des produits sanguins labiles (PSL), réalisation du contrôle ultime pré transfusionnel (CUPT), pose des PSL, surveillance de la transfusion et gestion du dossier transfusionnel.

II- Rappel de la réglementation

Celle-ci est complexe et reste insuffisamment connue des professionnels de l’urgence qui doivent appréhender les textes, non pas comme des contraintes administratives incompatibles avec la notion d’urgence, mais comme permettant d’éviter le « sur accident ».

Les bases légales sont fondées sur :

Les Règles de Bonnes Pratiques Transfusionnelles issues de la loi du 4 janvier 1993 complétée par différents décrets et circulaires dont celle du 15 janvier 2003 relative à la réalisation de l’acte transfusionnel reprenant sur un même document l’ensemble des recommandations concernant la transfusion de PSL (décomposition de l’acte transfusionnel en 6 phases depuis la prescription des examens d’immunohématologie jusqu’à la gestion documentaire).

L’article R.4311-9 du code de la santé publique (Livre III - parties IV et V) « L'infirmier ou l'infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment :
1° Injections et perfusions de produits d'origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation, lorsque le produit l'exige, un contrôle d'identité et de compatibilité obligatoire effectué par l'infirmier ou l'infirmière »

III- Indications

On peut citer à titre d’exemples les pathologies suivantes :

Transfusion de culots de globules rouges (CGR) lors d’hémorragie aiguë massive, quelque soit sa cause et induisant une anémie aiguë avec un taux d’hémoglobine ≤ 7 g/l chez les patients sans antécédents particuliers ou ≤ 8-9 g/l chez les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires.

Transfusion de tout type de PSL chez des patients ayant soit une hémorragie aiguë, soit des troubles profonds de l’hémostase avec fibrinogène
Le médecin prescripteur est ainsi face à une situation complexe car sa décision sera fonction aussi bien de la vitesse du saignement que de son ancienneté, de son abondance et surtout de sa mauvaise tolérance clinique traduisant une inadéquation entre les apports et les besoins du malade en transporteurs d’oxygène.

• TaO2 = transport artériel en oxygène
• Q = débit cardiaque
• SaO2 = saturation du sang en oxygène

• [Hb] = concentration en hémoglobine

Transfusion massive

La transfusion massive se définit comme étant une substitution transfusionnelle équivalente à plus d'une masse sanguine en moins de 24 heures , ou supérieure à dix concentrés globulaires. Le sang étant froid, acide, riche en K+, en citrate, en agrégats (leucoplaquettaires), pauvre en plaquettes, en 2-3 DPG, en facteurs de la coagulation labiles (V et VIII) et dépourvu de calcium ionisé, la substitution sanguine au cours des hémorragies massives va générer des altérations de l'hémostase et de l'équilibre acido-basique et hydroélectrolytique.

IV- Principe de réalisation d'une transfusion en urgence

1. Prescription médicale

L’indication de la transfusion de PSL est posée par le médecin urgentiste.
Il rédigera la prescription qui comportera :
sur une feuille, pré-imprimée si possible, la date de la prescription, l’identification lisible et la signature du prescripteur, l’identification du service et l’établissement demandeur et la mention « urgence vitale immédiate ».
La demande est nominative si l’identité est prouvée par un justificatif, sinon la prescription se fera sous X. Elle est en général de 3 à 4 CGR de Groupe 0 et de Rhésus (Rh) négatif.

2. Prélèvement du groupe ABO Rh et recherche d'agglutinines irrégulières

Les prélèvements précèdent l’acte transfusionnel et doivent être effectués par un infirmier ou un médecin.

Ils comprennent :
Une première détermination de groupe ABO, Rh, RAI et des sérologies pré-transfusionnelles  Une deuxième détermination de groupe ABO, Rh, prélevée par un autre intervenant sur un site de prélèvement différent du premier.
Remarque: il vaut mieux que la deuxième détermination soit effectuée par la même personne, qui a faite la première, plutôt que pas du tout.

Identification des prélèvements :
Le nom, prénom, nom d’épouse, date et lieu de naissance doivent être inscrits sur les tubes ainsi que sur les bons de demande d’examen (le nom du préleveur sera inscrit ainsi que la date et l’heure du prélèvement).

3. Transport et conservation

Le transport est effectué sans délai du centre distributeur jusqu’au lieu service d’urgence dans un container isotherme fermé selon la procédure propre à chaque hôpital

Les CGR et les plasmas frais congelés (PFC) sont conservés dans leur container isotherme fermé jusqu'à l’acte transfusionnel. Ils sont sortis au fur et à mesure de leur utilisation. Ils doivent être transfusés le plus rapidement possible dans un délai de 6 heures après leur délivrance par le centre distributeur.

4. Administratif

La fiche de distribution nominative

Elle accompagne toute délivrance de PSL. Elle est émise par l’ETS ou par le dépôt de sang médicalisé, à partir de la prescription et des documents transmis. Elle regroupe l’identité du patient et l’identification des PSL attribués à celui-ci.
Elle constitue l'une des étapes fondamentales de la sécurité transfusionnelle.

Le dossier transfusionnel

Le dossier transfusionnel fait partie du dossier médical du patient.
Il permet de regrouper  toutes les informations indispensables à la sécurité transfusionnelle.
Dans le cadre de l’urgence, l’équipe dispose souvent de peu d’éléments tels que les antécédents transfusionnels ou les déterminations de groupe. Un dossier spécifique « Urgences » permet d’avoir un support unique, adapté à l’activité et d’y noter toutes les étapes de la transfusion (la prescription médicale, les différents prélèvements, l’information au patient, la traçabilité des PSL ainsi que la surveillance lors de leur administration).

5. Réception des PSL

La réception des PSL est faite par le médecin ou l’infirmier.

Il faut vérifier :

• Le groupe ABO Rh des CGR (en général Groupe 0, Rhésus (Rh) négatif) et des PFC (en général de groupe AB).
• L’intégrité des poches et leur aspect.
• La date de péremption des PSL.
• La concordance entre la fiche de distribution nominative et les numéros de PSL.
• L’heure de délivrance des PSL (moins de 6 heures).
• L’identité du patient, si elle connue (orthographe précise : nom, nom d’épouse, prénom, date et lieu de naissance

Tableau de compatibilité entre le sang du patient et le CGR :

Tableau de compatibilité entre le sang du patient et le PFC :

6. Information sur la transfusion et le bilan pré transfusionnel

Le médecin réalise chaque fois que cela est possible l’information éclairée et tracée du patient sur les risques encourus lors d’une transfusion sanguine et le suivi post-transfusionnel.
Il  recueille son accord et lui recommande l’analyse des sérologies pré-transfusionnelles.
Les cas de refus de transfusion et/ou des examens sérologiques, ou les cas d’accord impossible du patient (coma, problème de langue) doivent être notés dans le dossier transfusionnel.

7. Refus de la transfusion

Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé :

Art. L. 1111-4. La loi stipule que « toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L.1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. »

Code de déontologie médicale décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 :

Article R.4127-36 du code de la santé publique : Le code précise que « le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences.
Si le malade est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité. »

Le fait d'intervenir sur un patient contre son consentement est pour un médecin une faute qui engage sa responsabilité civile et l'expose à une sanction disciplinaire.
Si le malade est inconscient ou dans l'impossibilité de donner un consentement éclairé, il est nécessaire de consulter les proches ou la personne de confiance qu’il a pu désigner, susceptibles de transmettre une position antérieurement exprimée par la patient. Rester inactif irait à l'encontre des prescriptions de l'article 9 du code qui fait obligation à tout médecin en présence d'un blessé ou d'un malade en péril de lui porter assistance ou de s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires. Un tel comportement serait en outre de nature à entraîner des poursuites pour non-assistance à personne en danger. En cas d'urgence ou d'impossibilité persistante de joindre ces proches, le médecin devra intervenir comme il le juge souhaitable. Si le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse ce qui lui est proposé, le médecin ne doit pas se satisfaire d'un seul refus. Il doit s’efforcer de convaincre le patient en lui apportant à nouveau toutes les précisions nécessaires, en s’assurant qu’elles sont correctement comprises, solliciter l’avis d’un consultant. En cas de refus réitéré du patient, le médecin pourra refuser de continuer la prise en charge, à condition de faire assurer la continuité des soins par un autre médecin.
Le médecin pourra passer outre le refus du consentement lorsque le patient présente un risque vital : phase ultime d’une grève de la faim, conduite suicidaire, ….
Face à des croyances sectaires, le médecin devra respecter la volonté des patients, après les avoir informés des conséquences de leur refus. En cas de risque vital, le médecin se doit d’agir en conscience. (Conseil National de l’Ordre des Médecins).
S'il s'agit d'un enfant, en avisant le procureur de la République, il donne à sa conduite professionnelle un support légal.

Le problème du refus de soins en matière de transfusion sanguine

Jurisprudence des Témoins de Jéhovah  (CE, 26 octobre 2001)
Dans le cadre de cette jurisprudence, le juge administratif consacre la prédominance de l’obligation du médecin de protéger la santé, lorsqu’il y a risque vital sur le refus de soins expressément manifesté par le patient.
Le Conseil d'État montre une grande constance sur le sujet. D'une part, face à la contradiction entre les deux devoirs (le respect de la vie et celui du refus de soins), il insiste sur l'impossibilité de faire prévaloir de principe l'un sur l'autre. Il serait donc erroné de voir dans ces décisions la marque d'une préférence envers l'attitude médicale la plus classique. D'autre part, il précise les conditions dans lesquelles le choix du médecin d'avoir privilégié son devoir de sauver la vie n'est pas fautif : tout a été mis en œuvre pour éviter la transfusion ; tout a été fait pour tenter de convaincre le malade d'accepter le soin; il n'existe pas d'alternative thérapeutique; le traitement est proportionné à l'état du patient. Les limites sont donc bien précisées. (Lienhart.A : groupe de réflexion éthique  SFAR 2002).

8. Acte transfusionnel

L’acte transfusionnel est réalisé par le médecin ou sur prescription médicale par l’infirmier à condition que le médecin puisse intervenir à tout moment.

La sécurité de l’acte repose :

Sur le contrôle ultime pré-transfusionnel.
Sur le contrôle simultané de l’identification du receveur et du PSL à transfuser.
Sur la réalisation de l’ensemble des contrôles par la même personne.

Le contrôle ultime pré-transfusionnel (CUPT)

Il s'agit du dernier contrôle de sécurité avant l'administration du produit sanguin labile.
Ce contrôle permet de vérifier la compatibilité entre les globules rouges de la poche à transfuser et le sang du patient  receveur.
Il est réalisé par la technique de Beth-Vincent.

Tableau d’interprétation :

+ = Agglutination
- = Pas d’agglutination

Le CUPT doit  être effectué :

• Par l’opérateur de la transfusion.
• En présence du patient.
• Juste avant la transfusion.
• Pour le patient et le CGR.

Remarque : toute discordance, non-conformité, difficulté ou doute dans l'interprétation, portant soit sur le contrôle ultime de concordance, soit sur le contrôle ultime de compatibilité conduit à suspendre l'acte transfusionnel et impose un contact avec le médecin responsable de la transfusion. Celui-ci contacte, si nécessaire, le médecin habilité à délivrer un conseil transfusionnel.

9. Pose du culot globulaire

Vérification ultime du culot globulaire :

La personne qui va poser le PSL doit vérifier à nouveau :

• L’intégrité des poches et leur aspect.
• La date de péremption.
• La concordance entre la fiche de distribution nominative, les numéros de PSL et les documents immuno-hématologiques s’ils existent.
• L’heure de délivrance des PSL (moins de 6 heures).
• L’identité du patient (si connu : orthographe précise : nom, nom d’épouse, prénom, date et lieu de naissance). Lui demander si possible.

L’infirmier qui pose le CGR doit :

• Prendre les paramètres vitaux avant la transfusion (PA, FC, FR, température) et les noter sur le dossier transfusionnel ;
• Avoir fait le CPTU ;
• Utiliser une tubulure munie d’un filtre de 200 microns ;
• Poser le CGR sur une voie veineuse dédiée à la transfusion du PSL ;
• Régler un débit «moyen » au début car c’est dans les 10 premières minutes que se manifestent les signes d’incident transfusionnels.
• Rechercher un éventuel incident transfusionnel immédiat ;
• Accélérer le débit si nécessaire ;
• Surveiller attentivement et en continu les constantes pendant les 15 premières minutes, puis régulièrement. Les paramètres vitaux seront notés sur le dossier transfusionnel ;
• Conserver les poches et les CUPT. Ils seront à remettre au service destinataire, pour le cas d’un incident transfusionnel tardif (conservation pendant 2 heures minimum après la fin de la transfusion).

V- Conduite à tenir face à un incident ou accident transfusionnel

Tout incident dû ou susceptible d’être dû à une transfusion de PSL doit être signalé immédiatement à l’ETS distributeur afin de suspendre toutes les poches issues du même lot ainsi qu’au correspondant d’hémovigilance dans les 8 heures.

Si le malade présente une réaction quelconque pendant la transfusion :

1. Arrêter la transfusion et maintenir une voie d’abord ;
2. Alerter le médecin ;
3. Vérifier l’identité du patient, le groupe de la carte et de la poche ;
4. Conserver la poche en cours, clampée avec sa tubulure en place ainsi que les éventuelles poches déjà transfusées.
5. Prélever du sang sur un tube sec et un tube EDTA (et hémocultures si possible).

Il convient de suivre la procédure propre à chaque établissement de soins.

Les signes faisant penser à un incident ou accident transfusionnel doivent être connus et rechercher :

• Surcharge volémique : dyspnée, OAP ;
• Infection : hyperthermie, frissons, hypotension, douleurs abdominales, diarrhée ;
• Hémolyse aiguë : douleurs lombaires, hypotension, saignement des points de ponction (CIVD), sensation de malaise, frissons, hyperthermie, oligurie, urines « porto » ;
• Allergie : prurit, rush cutané, hypotension, dyspnée ;
• Syndrome frissons + hyperthermie dû à l’immunisation anti-HLA
• Si transfusions massives : hypocalcémie, hyperkaliémie, troubles de l’hémostase, hypothermie….

VI- Traçabilité

L’équipe du service des urgences se charge de la traçabilité de tous les produits sanguins qui lui ont été confiés : ceux en cours de transfusion, ceux avec lesquels elle a débuté la transfusion et ceux non transfusés.
La traçabilité consiste à noter sur le dossier transfusionnel et la feuille de distribution nominative :

• Les PSL effectivement transfusés.
• La date, l’heure de la transfusion et l’identité de l’opérateur de la transfusion.
• La validation du CUPT.
• Les évènements et anomalies éventuelles.

Ne pas oublier, de transmettre au site transfusionnel de distribution des produits la feuille de distribution nominative remplie (en ayant précisé le nombre de PSL remis vide, plein ou en cours et le service dans lequel on les a remis).

Remettre au service d’accueil du malade

• Tous les PSL : poche vides, PSL partiellement transfusés, PSL non transfusés ;
• La ou les cartes (s) de contrôle ultimes ;
• La copie ou le double de la fiche de distribution nominative ;
• Le double du dossier transfusionnel SMUR (transmission écrite ) ;
• Les prélèvements sanguins  ainsi qu’éventuellement les bons de demandes d’examens signés par la  personne qui les a effectués.

Les transmissions seront écrites (dossier transfusionnel et dossier médical) et orales : elles porteront sur le nombre et le type de PSL transfusés, sur l’information et le recueil du consentement du patient (si faisable) concernant l’acte transfusionnel et le prélèvement des sérologies pré transfusionnelles.

VII- Spécificités des urgences

L'identité du patient pas toujours connue : la procédure sous X s’applique mais peut parfois s’avérer difficile s’il y a plusieurs patients ; c’est pourquoi l’identification des patients et des prélèvements par bracelet et étiquettes auto-adhésifs avec numéros uniques est plus appropriée.
Le facteur temps : il existe un délai incompressible  pour obtenir des CG qui est fonction de l’éloignement de l’ETS du service des urgences et du temps mis pour la distribution, et pour l’acheminement des PSL.
l faut donc anticiper la demande.

Les signes d’incident ou d’accident transfusionnel sont difficiles à dépister chez un patient grave, voire parfois inaccessibles chez un patient sédaté ou comateux.

VIII- Conclusion

Une transfusion dans le service des urgences doit être effectuée avec les mêmes garanties de sécurité que dans un autre service. En effet, transfuser n’est toujours pas un acte anodin ni dépourvu de risques immédiats ou retardés dans le temps.
Un protocole transfusionnel uniquement basé sur une valeur arbitraire d'hémoglobine ne peut être recommandé. C'est le contexte physiologique du malade qui permet de préciser l'indication transfusionnelle. La transfusion érythrocytaire est indiquée en présence de signes d'hypoxie tissulaire.
Si le traitement des hémorragies massives passe par la restauration rapide du volume circulant et le maintien du transport de l'oxygène, il ne faut pas oublier que le traitement du choc hémorragique est le traitement de la cause de l’hémorragie dont le traitement médical ou chirurgical est une urgence qui ne doit pas être retardée par les délais à la mise en œuvre d’une transfusion.
La transfusion de produits sanguins stables ou labiles n'offre pas de bénéfice s'ils sont administrés de manière préventive.

Procédure d'urgence vitale

En pratique (Recommandations de l'AFSSAPS d'août 2002) :

Documents immuno-hématologiques complets :
2 déterminations de groupe ABO Rhésus ET RAI => Prescription de PSL isogroupe ABO, Rhésus et Kell.

Documents immuno-hématologiques incomplets :
1 seule détermination de groupe ABO Rhésus ET/OU RAI inconnue ou > 3 jours.
=> Avant toute transfusion : prélèvement pour  2ème détermination Groupe ABO Rhésus; RAI.

Prescription de PSL ABO compatibles et isoRhésus.
Adaptation de la prescription aux résultats (isogroupe ABO Rhésus) le plus rapidement possible.

Absence de documents immuno-hématologiques :
=> Dès la prise en charge, ET avant toute transfusion :
- 1ère détermination Groupe ABO Rhésus
- RAI
- Prescription de PSL ABO compatibles et Rhésus négatif
Avant toute transfusion des PSL compatibles :
prélèvement pour 2ème détermination Groupe ABO Rhésus.
Adaptation de la prescription aux résultats (isogroupe ABO Rhésus) le plus rapidement possible.

INDICATIONS A LA TRANSFUSION DE :

Concentrés globulaires rouges (CGR)

Evaluation clinique, signes de mauvaise tolérence :

• état de choc persistant malgré la correction de l'hypovolémie
• polypnée majeure
• tachycardie > 130/min
• hypotension persistante.
• angor, déficit neurologique, béta bloquants, IEC,
  Hb Hb Hb
• selon les capacités de tolérance à l'anémie

Plasma frais congelé (PFC)

Hémorragie ou risque hémorragique + anomalie profonde hémostase :

• fibrinogène
• TP
• TCA > 1,5 à 1,8 / témoin (sauf hémophilie).
• SHU de l'adulte et PTI .
• surdosage en AVK si choc hémorragique ou absence de PPSB

Transfusion de Concentré Plaquettaire (CP)

50

• chirurgie lourde,
• neurochirurgie
• ophtalmologie.
• transfusion massive
• coagulopathie

Plq
Plq > 100 G/L : Transfusion le plus souvent