Prise en charge des douleurs chroniques postopératoires : où en est-on ?

Traiter les douleurs post-opératoires potentielles fait partie des soins courants. Cependant, dans certains cas, la douleur aiguë après chirurgie peut devenir chronique. Dans un contexte de "crise des opioïdes", il est nécessaire de chercher à prévenir ou soulager différemment autant que possible les patients. Deux études récentes se sont penchées sur cette problématique et font le point sur les connaissances sur le sujet.

C’est un enjeu de santé publique majeur, et pour cause les douleurs post-chirurgicales chroniques sont bien plus fréquentes qu’on peut le croire : elles concerneraient entre 2% et 10% des adultes opérés selon des données récentes. Cette problématique a pris toute son importance dans les années 1990 avec des travaux prépondérants menés dans ce domaine. Ceux-ci démontraient le besoin de trouver des moyens efficaces de soulager les souffrances des patients, non seulement pour leur confort, mais aussi parce que cela permettait de réduire la réponse au stress dû à la chirurgie et une réadaptation plus précoce. La crise des opioïdes remettant en cause leur usage, des études ont été réalisées afin de faire le point sur la situation actuelle, l’une a été publiée dans le British Journal of Anaesthesia, l’autre dans Surgery.

Prévenir les risques de douleurs chroniques post-opératoires

La définition actuelle des douleurs chroniques suite à une opération comprend une durée minimale de 3 mois, à partir d'un épisode de douleur aiguë après l’intervention ou après une période asymptomatique. Elle doit être jugée de gravité suffisante pour influer sur la qualité de vie. Bien sûr, le patient ne devait pas souffrir auparavant et ses sensations douloureuses ne doivent pas pouvoir s’expliquer via d’autres origines (notamment une potentielle infection). Si l’incidence de ces douleurs chroniques varie sans surprise avec le type de chirurgie (les plus à risque étant les séquelles d’amputations, de cure de hernies ou les sternotomies), plusieurs autres facteurs ont été identifiés. En premier lieu, certaines caractéristiques du patient s’avéreraient impliquées dans la résurgence de douleurs continues : certaines prédispositions génétiques ou psychologiques comme l’anxiété, la dépression, son passif en ce qui concerne des douleurs antérieures ou le fait qu’il était sous traitement néoadjuvant. En parallèle, des facteurs sociaux comme de bas revenus ou une mauvaise auto-évaluation de son état de santé ont également été relevés. De même, la section délibérée ou non de nerfs au moment de l’intervention, une nouvelle opération a posteriori, le recours non suffisant ou, a contrario, trop important de sédatifs sont des événements corrélés avec la survenue de ce type douleurs.

Afin de prévenir la persistance de potentielles souffrances, il est nécessaire d’identifier et de préserver les nerfs, et d’être très attentifs lors de la mise en place des agrafes. Toutefois, l’élément majeur pour une prévention optimale est de savoir repérer les personnes à risques, et ce, de préférence, en amont de l’opération.

Ainsi, en dehors d’une stratégie analgésique spécifique, ces patients pourraient bénéficier d’un plan de gestion de la douleur individualisé. Actuellement, il existe quelques preuves appuyant le recours à l’éducation et la préparation psychologique préopératoire. D’autre part, la kétamine à faible dose a démontré un effet préventif dans le cadre des douleurs chroniques post-chirurgicales.

Une procédure spécifique

De manière plus générale, les analgésiques simples qu’ils soient à base de paracétamol ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, peuvent s’avérer utiles car ils luttent autant contre la douleur aiguë post-opératoire que contre la souffrance chronique. Par ailleurs, le recours à l’analgésie régionale proche du site où a lieu la chirurgie va minimiser les troubles fonctionnels et réduire les effets secondaires.

Des stratégies non pharmacologiques peuvent également améliorer la prise en charge. Des techniques telles que l’application de compresses froides après une opération du genou devrait faire partie de l’approche multidimensionnelle de la gestion de la douleur. Plus récemment, des traitements thérapeutiques de stimulations médullaires ou de radiofréquences ont montré des résultats. Des thérapies psychologiques de médiation ou relaxation peuvent aussi s’avérer efficaces. Un point important étant d’employer toutes les ressources possibles afin de réduire au possible le recours aux opiacées.

L’usage de ces techniques devrait en effet permettre de minimiser la consommation d'opioïdes. Et, par conséquent, de réduire la morbidité qui y est associée, comme par exemple, le retour retardé de la fonction intestinale, la rétention urinaire, les nausées post-opératoires ou encore les troubles respiratoires. Néanmoins, malgré tout cela, ces molécules peuvent s’avérer nécessaires. 

L'utilisation d'opioïdes pendant la période post-opératoire augmente le risque de dépression respiratoire entraînant morbidité et mortalité.

La problématique des opioïdes

Récemment, le risque d'un traitement inapproprié d’opioïdes sur le long terme a, en effet, été mis en évidence, y compris dans le contexte post-chirurgical. Cette consommation prolongée peut être le reflet d’une gestion sous-optimale de la douleur chronique ou du développement d’un trouble lié à l’utilisation de ces substances, voire une combinaison des deux phénomènes. Au Royaume-Uni, ces dernières années, la prescription de ces médicaments a fortement augmenté, elle a même été multipliée par cinq dans certaines régions. D’après les chiffres, plus de 5% des Britanniques prennent régulièrement des opioïdes prescrits. Aux Etats-Unis, cette crise a de profondes conséquences sociales, médicales et économiques . Les professionnels de santé doivent maintenant tenter de trouver le juste équilibre dans la balance bénéfice/risque sachant que les risques encourus ne se limitent pas à la période post-opératoire mais s’étendent avec l’utilisation prolongée de ces molécules .

Ainsi, la prise en charge de ces douleurs chroniques spécifiques comprend plusieurs défis à relever. Tout d’abord, il est impératif de soulager les souffrances des patients , réduire la réponse au stress physiologique associé à cette douleur, favoriser la récupération fonctionnelle et la mobilité. Mais cela suppose également de parvenir à empêcher cette transition de la douleur aiguë à la douleur chronique, de prévenir les dommages en lien avec les troubles respiratoires causés par l’usage des opioïdes et surtout éviter leur consommation inappropriée.

Roxane Curtet Journaliste infirmiers.com roxane.curtet@infirmiers.com  @roxane0706