Prise en charge de la douleur: des progrès en 10 ans mais des améliorations encore possibles

La prise en charge de la douleur a progressé en France en 10 ans, avec notamment les plans gouvernementaux de lutte contre la douleur, mais des améliorations sont encore possibles, à la fois dans l'organisation des soins, dans le traitement de douleurs particulières ou dans le développement de nouvelles thérapies, selon un numéro spécial bilan 1998-2008 à paraître dans la revue Douleurs

Dans un éditorial à ce numéro, le Dr Alain Serrie de l'hôpital Lariboisière à Paris (AP-HP), notamment ancien conseiller de la douleur de la Direction générale de la santé (DGS) lors du premier plan gouvernemental anti-douleur, estime qu'en matière de lutte contre la douleur "tout est commencé, mais tout reste à faire" et se félicite qu'"un vaste mouvement centré sur le patient [soit"> en marche".

Il se félicite qu'aujourd'hui la qualité d'un système de santé prenne aussi en compte le soulagement de la souffrance des patients: "Notre système de santé doit se soucier autant du malade que de la maladie".

Le Dr Florentin Clère du CH de Châteauroux revient sur 10 ans d'organisation de la prise en charge de la douleur dans les établissements de santé, rappelant les principales avancées par les trois plans gouvernementaux 1998-2000, 2002-05 et 2006-10.

Le nombre de structures de prise en charge de la douleur a progressé régulièrement, passant à 79 fin 1998 à 278 recensés en 2008 par la Société française d'étude et de traitement de la douleur (SFETD), indique-t-il.

En 2009, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié des recommandations pour le parcours de soins organisé des patients souffrant de douleur chronique et leur évaluation en structure spécialisée.

Rappelant que les établissements de santé ont obligation, depuis 2004, de constituer un comité de lutte contre la douleur (Clud), le Dr Clère indique que leur nombre a atteint 370 à fin 2007 mais que les "inter-clud" sont amenés à se développer entre les hôpitaux de petite taille et des établissements plus importants, faute de moyens humains suffisants.

En outre, "dans un avenir proche, les missions des Clud vont encore s'élargir. Ils vont obligatoirement avoir à s'impliquer dans le suivi des indicateurs qualités demandés par la HAS: la traçabilité de l'évaluation de la douleur dans les dossiers de soin constitue en effet un des indicateurs qualité à suivre depuis le quatrième trimestre 2008".

Le manuel pilote pour la prochaine démarche de certification, baptisée V2010, consacre de nouveau une référence entière à la prise en charge de la douleur: "pour atteindre le niveau le plus élevé d'efficience, il s'agira non seulement de définir une politique de prise en charge de la douleur, mais aussi de s'engager dans une démarche d'amélioration continue structurée, basée sur le suivi d'indicateurs, prévoyant 'des protocoles spécifiques pour les cas de résistance au traitement classique' et associant les représentants des usagers", ajoute le médecin, faisant observer que "la barre est placée beaucoup plus haut".

LE DEVOIR DES PROFESSIONNELS A SOULAGER LA DOULEUR

Dans le cadre de ce numéro spécial, Nathalie Lelièvre, juriste spécialisée en droit de la santé, explore l'évolution du droit des patients à recevoir des soins visant à soulager la douleur.

Le premier plan douleur est parti du postulat que "la douleur n'est pas une fatalité", la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des usagers de la santé a posé comme principe que "la prise en charge de la douleur est un droit fondamental", principe repris dans le troisième plan, et le soulagement de la douleur a été inscrit parmi les objectifs à atteindre dans la loi du 9 août 2004 relative à la santé publique, rappelle-t-elle.

La loi du 4 mars 2002 apporte une définition complète de la prise en charge de la douleur, précisant que toute personne sans aucune distinction a le droit de recevoir des soins en vue de soulager sa douleur ainsi que des missions d'évaluation, de prévention et de traitement de l'équipe médicale.

"Les soignants doivent s'efforcer de prévenir la douleur notamment lors des soins douloureux (pansements, biopsie, rééducation etc.) mais aussi pour les gestes quotidiens de la vie qui peuvent être facteurs de douleur (toilette, mise au fauteuil, rééducation)", souligne la juriste.

En outre, "la prévention ne se limite plus aux soins mais va bien au-delà savoir: anticiper la douleur par une meilleure organisation, connaissance et information du patient".

Les établissements de santé ont donc l'obligation de prendre en charge la douleur des patients, comme l'a confirmé une décision de justice en 2006 reprochant à un centre hospitalier l'absence de tout traitement antalgique qui est "constitutive d'une faute de nature à engager la responsabilité" de l'établissement.

La juriste s'interroge aussi sur la situation délicate de parents s'opposant à un traitement morphinique pour leur enfant: face à un risque vital, l'enfant pouvant être épuisé par la douleur et décéder dans certains cas, l'équipe médicale est-elle en droit de saisir un juge pour prodiguer les soins nécessaires ?

De manière plus générale, Nathalie Lelièvre soulève la question de la prise en charge de la douleur chez les personnes dites vulnérables, enfants, personnes âgées et personnes handicapées, l'un des points faibles des plans gouvernementaux de lutte contre la douleur.

De son côté, François Chast de l'Hôtel-Dieu à Paris (AP-HP) passe en revue les "tops" et les "flops" de 10 ans de lutte contre la douleur, saluant d'abord les progrès dans l'organisation des soins puis la mise à disposition des opioïdes dans les douleurs non cancéreuses, l'intérêt de la rotation des opioïdes malgré la nécessité d'approfondir la recherche dans ce domaine, l'apport des triptans dans les migraines et des anti-épileptiques dans les douleurs neuropathiques et enfin, la redécouverte du protoxyde d'azote.

Du côté des déceptions, le pharmacien évoque les effets secondaires des coxibs, les insuffisances dans la prise en charge des douleurs postopératoires en particulier, le "mythe" du cannabis et l'absence de nouveaux opiacés dépourvus d'effets addictogènes ou intestinaux.

DE NOMBREUSES PERSPECTIVES D'AVENIR

Trois articles dessinent des perspectives d'avenir, le premier examinant les pistes pour les actes diagnostiques, comme les échelles d'évaluation, l'essor de la médecine individualisée ou l'apport de l'imagerie fonctionnelle, et thérapeutiques, que ce soient de nouveaux produits thérapeutiques ou préventif ou de nouvelles galéniques.

Les thérapies non médicamenteuses, telles que l'hypnose ou la neurostimulation transcutanée, sont amenées à se développer car "elles participent pleinement à une prise en charge globale de la douleur, avec une ambition affichée d'une approche plurielle des troubles algiques et du patient qui souffre".

Enfin, sont présentées les évolutions récentes dans la prise en charge des douleurs induites, que ce soit sur les plans de l'organisation des soins, de la formation et de la recherche scientifique.

(Douleurs, vol.10, février, suppl.1)