L'anaes publie ses recommandations sur la prise en charge médicale et paramédicale de l'AVC

Par ses conseils, mettant notamment en avant les gestes à faire et à ne pas faire, l'Anaes comble ainsi l'absence de recommandations médicales consensuelles et revient sur certaines pratiques actuelles qui ne reposent en fait sur aucun fondement scientifique.

Le document comprend également un volet économique qui analyse la place des unités neurovasculaires dans la pratique française de prise en charge des AVC et expose les aspects clinique et économique de ces structures hyper spécialisées.

Dans un dernier volet, l'Anaes évalue les différentes techniques d'imagerie cérébrale et cervicale utilisées lors de la prise en charge d'un AVC, et indique les examens les plus appropriés à chaque situation clinique.

UNE URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

Dans ses recommandations sur l'aspect médical de la prise en charge initiale des patients, l'agence insiste particulièrement sur le fait que l'AVC est "une urgence diagnostique et thérapeutique", alors qu'il n'est pas toujours considéré comme tel aujourd'hui, fait observer le Pr Jean-Louis Mas (CH Sainte-Anne, Paris XIVème), président du groupe de travail, interrogé par Reuters Santé.

L'AVC représente encore la 3ème cause de mortalité et la 1ère cause de handicap physique acquis en France alors que sa prise en charge précoce permet "une diminution de la mortalité et une amélioration du pronostic, même en l'absence de traitement spécifique".

Les objectifs de cette prise en charge initiale en urgence sont de confirmer le diagnostic et de préciser la cause de l'AVC afin de débuter au plus tôt le traitement approprié. Cette phase initiale couvre les 15 jours suivant l'AVC en hospitalisation de court séjour.

Toute une série de points très précis sont mis en avant, tels que réaliser un ECG dès le début de la prise en charge, rechercher systématiquement des troubles de la déglutition avant la première alimentation, traiter une fièvre par un antipyrétique type paracétamol, ne pas utiliser de corticoïdes pour traiter l'oedème cérébral (mais des agents hyperosmolaires) ou encore ne pas mettre en place de traitement anti-épileptique préventif.

Au total, les recommandations pour la prise en charge thérapeutique sont réparties en 7 principaux points : la surveillance neurologique et des paramètres vitaux, la prise en charge des complications générales, celle des complications neurologiques de l'AVC, le traitement de l'AVC ischémique artériel, le traitement des thromboses veineuses cérébrales, les indications du traitement neurochirurgical et les indications de la prise en charge en réanimation médicale.

L'agence déconseille désormais l'utilisation systématique d'héparine à doses curatives dans la phase aiguë d'un AVC ischémique artériel, "y compris dans la fibrillation auriculaire non valvulaire". Ce traitement reste toutefois recommandé en cas de risque élevé de récidive ou d'extension des phénomènes thromboemboliques.

L'hypertension artérielle fait également l'objet de recommandations précises. L'Anaes prône, dans la phase aiguë de l'AVC, de ne pas entreprendre de traitement antihypertenseur, "sauf en présence d'une décompensation cardiaque". En revanche, si ce traitement existe déjà, l'agence demande alors de le maintenir. D'une façon générale, la pression artérielle doit être abaissée mais "l'objectif tensionnel est à adapter au cas par cas".

LES UNV ONT UN BÉNÉFICE SUR LE DÉCÈS ET LA DÉPENDANCE

Les recommandations sur la prise en charge médicale renvoient au document d'évaluation des unités neurovasculaires (UNV), structures spécialisées qui apportent un bénéfice "démontré" sur les critères composites "décès et dépendance" et "décès et institutionnalisation" et, en conséquence, un avantage économique.

Les UNV doivent assurer une prise en charge "globale" intégrant le diagnostic, les soins à la phase aiguë, le traitement des complications, la réadaptation et la prévention des événements vasculaires grâce notamment à "une équipe multiprofessionnelle spécialisée en pathologie neurovasculaire, coordonnée et régulièrement formée".

Pour fonctionner de manière optimale, elles doivent disposer d'un site dédié et disposant d'un plateau technique approprié et s'inscrire dans une filière de soins organisée en amont (éducation des patients) et en aval (rééducation), tout en impliquant le patient lui-même et sa famille.

Les données disponibles sur les UNV étant parcellaires, l'Anaes estime nécessaire de réaliser un état des lieux puis une évaluation prospective.

DES RECOMMANDATIONS POUR L'ÉQUIPE PARAMÉDICALE

Les recommandations sur la prise en charge médicale sont complétées par d'autres sur l'aspect paramédical, s'adressant aux infirmiers, aides-soignants, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, psychologues, diététiciens, assistants sociaux, ergothérapeutes qui complètent l'équipe pluridisciplinaire assurant le traitement de l'AVC.

L'Anaes préconise la présence, 24 heures sur 24, des infirmiers et des aides-soignants, tandis qu'un masseur kinésithérapeute et un orthophoniste doivent intervenir au moins 5 jours sur 7 et que le premier doit aussi pouvoir assurer une astreinte les week-ends et les jours fériés en cas d'urgence respiratoire.

Une circulaire de la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) qui vise à organiser l'ensemble de la filière de soins des AVC, en particulier les soins de suite et la rééducation, est attendue depuis mars./ld/ar

* Site Internet de l'Anaes : www.anaes.fr