Erreur médicamenteuse : l'Afssaps alerte les soignants sur des risques de confusion entre des médicaments aux noms simi

Elle souligne avoir reçu "plusieurs signalements d'erreurs de délivrance" qui ont vu l'antimétabolite méthotrexate dispensé à la place de l'antiflatulant Météoxane* (siméticone + phloroglucinol, Iprad), y compris dans des cas où celui-ci était prescrit "lisiblement".

"Cette répétition des cas est préoccupante ainsi que la dangerosité de cette confusion", explique l'Afssaps, qui rappelle aux professionnels de santé "l'importance de procéder à une lecture attentive des ordonnances".

Par la même occasion, l'Afssaps souligne une dizaine d'autres confusions possibles, "ayant fait l'objet ou non d'effet indésirable".

Elle note les consonances similaires entre Génésérine* (éséridine, Eisai), indiqué dans le traitement symptomatique des troubles dyspeptiques et le complément alimentaire Ginéservice* grossesse (Effik).

L'Afssaps souligne le risque de méprise entre l'antispasmodique Spasfon* (phloroglucinol, Cephalon) et l'antidépresseur Stablon* (tianeptine, Ardix Medical) ou encore entre le gel vaginal Prostine* (dinoprostone, Pfizer) et Prostigmine* (néostigmine, CSP), indiqué dans la myasthénie.

Les confusions peuvent aussi porter sur l'adrénaline et la noradrénaline, sur le traitement de l'alcoolisme chronique Esperal* (disulfirame, Sanofi-Aventis) et le traitement de l'hépatite B Hepsera* (adéfovir dipivoxil, Gilead), ou encore sur l'anti-Alzheimer Reminyl* (galantamine, Janssen-Cilag) et l'antidiabétique Amarel* (glimépiride, Sanofi-Aventis).

Figurent également sur la liste des médicaments aux sonorités similaires l'anxiolytique Xanax* (alprazolam, Pfizer) et le traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate Xatral* (alfuzosine, Sanofi-Aventis), les antibiotiques Ciflox* (ciprofloxacine, Bayer) et Ciblor* (amoxicilline + acide clavulanique, Pierre Fabre), ou encore l'anxiolytique Valium* (diazépam, Roche) et la solution pour nutrition parentérale Valinor* (Baxter).

Deux spécialités des laboratoires Iprad ont également un nom très proche : il s'agit de la crème Gydrelle* (estriol), indiquée dans le traitement des affections vulvovaginales dues à la carence estrogénique post-ménopausique et le produit de phytothérapie à base d'isoflavones de soja Gydrelle Phyto* Fort, commercialisé dans les troubles climatériques liés à la ménopause.

L'Afssaps signale enfin de "nombreux risques de confusion" entre les dénominations communes internationales (DCI) des céphalosporines./so/mr/ajr

(Vigilances, juillet-août 2003, n° 33, p. 1)
(www.agmed.sante.gouv.fr).