Le quotidien des soignants en unité pour malades difficiles (UMD)

De la nécessité des U.M.D.

La folie a toujours existé, elle a été gérée différemment durant l’histoire des hommes, mais on peut dire que, jusqu’à la révolution, l’exclusion des « fous » de la société était la principale solution apportée.
Sous divers modes, certes (« la nef des fous » en Rhénanie, la fosse aux serpents, la cage tournante à l’époque médiévale mais aussi de manière plus radicale comme le bucher), on préférait exclure de la société dite « saine », ceux qui incarnaient le mal. On ne cherchait pas à le comprendre : « …de l’inconnu nait immanquablement le malaise… » (Michel Foucault).

Puis au XIXe siècle, l’irrationnel perd du terrain sur la pensée cartésienne et de nouvelles manières d’appréhender l’inconnu se développe, on cherche à comprendre ce phénomène.
La psychiatrie, avec des personnages tels que J-B PUSSIN, PINEL, ESQUIROL contribuent à développer une prise en charge plus globale de ces «  fous » qui dérangent alliant la « fermeté bienveillante » à la notion de soins.

De nos jours nous nous occupons de nos malades mentaux, en tentant de diminuer leurs souffrances et en leur laissant une place dans notre société contemporaine.
Mais il y en a un petit nombre que la folie a conduit au bord de l’abyme. Ce sont ces patients dont la psychiatrie de secteur ne peut plus s’occuper, qui ont eu des comportements tels (auto ou hétéro-agressivité avec de graves passages à l’acte conduisant parfois à un acte médico-légal) qu’il a fallu créer des centres spéciaux, les Unités Pour Malades Difficiles.

Spécificités

Les U.M.D sont des établissements psychiatriques sécurisés où l’on prend en charge les patients atteints de pathologies mentales aiguës, en tout cas qui présentent des troubles du comportement graves incompatibles avec leur maintien en service de psychiatrie classique, et qui nécessite des soins et une surveillance intensifs.

Tous les patients hospitalisés chez nous le sont sous le mode de l’hospitalisation d’office avec trois catégories :

• ceux en rupture thérapeutique extrême, suivi en secteur et dont le comportement ne permet plus leur prise en charge en hôpital psy classique (80%)
• ceux qui sont détenus ou prévenus dans une affaire judiciaire et hospitalisé sous l’art. D.398 du code pénal pour des tentatives de suicides, agressions, décompensation psychotique (15%)
• enfin ceux qui ont commis un acte médico-légal, jugés irresponsables de leur acte selon l’art. 122.1 et 122.2 du code pénal (5%)

Notre mission première est de protéger la société en diminuant au minimum le comportement agressif à l’origine de l’hospitalisation, afin de permettre une futur continuité dans la prise en charge de secteur, avec comme objectif une future re-socialisation possible.

Pour cela nous disposons de structures particulièrement adaptées : en effet, les murs d’enceinte infranchissables, le règlement et les horaires immuables, le personnel en nombre permet au patient de diminuer ses angoisses, d’être plus rassuré, il peut « contenir » sa folie.
Mais il arrive qu’elle déborde.

L’U.M.D se compose de plusieurs unités, dans une même enceinte sécurisée, ce qui permet au personnel en nombre, de se rendre ponctuellement et rapidement sur un même lieu où une crise grave l’exige.
Les patients accueillis dans ces structures, sont psychotiques, présentant des tableaux de schizophrénie paranoïde, atypique ou dis thymique, de paranoïa, état limite ainsi que quelques personnalités perverses et ceux dans divers contextes : arrivant délirants, hallucinés, en proie à des jugements erronés ou à une humeur d’une extrême labilité.

En fait ces malades ne sont potentiellement dangereux que lorsque leur tension interne, leur angoisse, leurs délires, devenus trop forts débouchent sur des crises. Le travail des soignants est essentiellement basé sur les moyens de les prévenir (et de les gérer lorsqu’elles surviennent) afin qu’elles s’estompent et que cela permette une réinsertion de ces patients dans leur service de secteur. Cela peut prendre de 6 mois à plusieurs années.

Les soignants et leur vécu

Les équipes pluridisciplinaires des U.M.D. se composent d’infirmiers, d’aides-soignants, de psychiatres, mais aussi d’assistante-sociales, d’éducateurs, d’ergothérapeutes. Ce travail, en étroite collaboration, prend tout son sens dans l’échange de son ressenti, le partage de son expérience, l’élaboration de conduites à tenir communes à la fois individuelles et collectives.

La connaissance des patients et de leur pathologie est primordiale. Porter un intérêt particulier à l’histoire de chacun ainsi qu’à la clinique rencontrée, aux symptômes et phénomènes pouvant être plus clairement perçus et distingués qu’ailleurs est quelque chose que nous permettent les moyens dont nous jouissons encore, qu’ils soient matériels, humains et temporels. Il est vrai qu'il n'est pas évident, pour un jeune professionnel d'appréhender ce monde de la psychiatrie médico-légale dans sa profondeur et son ensemble. C’est important d'écouter, d'apprendre de ces « vieux infirmiers de secteur psychiatrique » ils sont encore une poignée dans certaines unités, « espèce en voix d'extinction » riches d’un savoir acquis au cours de nombreuses années d’expérience sur le terrain, qui possède les « codes d'accès » pour entrer en relation avec les patients et permettre ainsi une bien meilleure prise en charge.
La féminisation progressive des équipes a amélioré, en l’arrondissant, cette prise en charge difficile.

L’efficacité des soignants (I.D.E /A.S) au contact quotidien des patients repose en partie sur des connaissances solides en psychopathologie : le comportement adopté avec un pervers sera différent de celui adopté avec un maniaque, ou bien avec un psychotique délirant. C’est la prise en charge individualisée.

Pour les patients les plus enfermés dans leurs angoisses, mélancoliques nous disposons d’un service de sismothérapie qui peut aider ces patients en danger. Nous l’utilisons aussi dans certains cas de chimiorésistance extrême avec délire et violence, l’electroconvulsivothérapie permettant de diminuer les symptômes délirants, ce qui améliore le contact avec les soignants et apporte une possibilité d’échange afin d’amorcer une prise de conscience de la nécessité de soins.

Le déroulement de l’hospitalisation.

Lors de l’admission un passage en chambre d’isolement précède généralement l’intégration à la vie commune de l’unité. Cette phase d’observation nous permettra de faire connaissance avec le patient et ses symptômes.

Pour faciliter l’expression de ces derniers et l’affinement éventuel d’un diagnostic, une diminution du traitement est souvent amorcée. Cette période a une durée variable et reste à l’appréciation de l’équipe soignante et du psychiatre référent.
Une fois le contact établi et une base de relation instaurée ou restaurée, il nous faut prendre en compte les interactions entre les patients, et ainsi leurs laisser nous exprimer leurs angoisses, leurs délires, sources de passage à l’acte pouvant être gravissimes. Avec l’aide d’une relation humaine poussée, mais aussi d’un traitement chimio thérapeutique adapté et personnalisé, nous tentons de prévenir ces moments difficiles.

Lorsque nous n’arrivons pas à les désamorcer, nous y faisons face avec divers moyens : négociations verbales avec rappel du cadre de soin alliant fermeté et bienveillance, étayages mais aussi des moyens physiques. Dans ce cas nous pouvons faire appel, à l’U.M.D, à de nombreux renforts, avec utilisation de contention physique et/ou chimique, afin de permettre une sécurisation du patient et de son environnement dans les plus brefs délais. Mais il faut bien le dire ces moments qui existent sont bien loin de refléter la réalité de notre quotidien qui, la plupart du temps, se déroule dans le calme, avec échanges et attentions.

Dans cette optique nous disposons de plusieurs « outils » inspirés de la psychothérapie institutionnelle :

• activités au sein des unités, avec encadrement soignant, en groupe (vidéo, groupe de parole, bibliothèque, cuisine…) et individuelle (échec, entretien, relation d’aide)
• le sport qui permet aux patients de canaliser un trop plein de tension, d’intégrer des règles
• la psychomotricité qui permet aux patients les plus morcelés de reprendre contact avec les limites de leur corps
• la cafétéria lieu d’échanges et de rencontres avec les patients des unités voisines
• les ateliers d’ergothérapie, espace de liberté où les blouses blanches s’effacent pour laisser place aux éducateurs et ergothérapeutes.
• et enfin les sorties thérapeutiques, accompagnées par deux soignants qui permettent une reprise de contact avec la vie en société, tant attendue mais redoutée.

Puis lorsque la stabilisation s’installe dans la durée, que la violence est abrasée, nous pouvons travailler, avec le patient, à une sortie de l’U.M.D pour un retour en service de secteur.

La sortie et son organisation

C’est le psychiatre référent qui, après avoir pris l’avis de l’équipe soignante, propose d’inscrire le patient pour un passage en commission.
En effet, la loi a prévu que les sorties d’U.M.D seraient assujetties à un passage devant la commission de suivi médical. Elle est composée d’experts psychiatres extérieurs. Elle se réunit tous les mois (avis pour transfert), mais étudie également les dossiers des patients hospitalisés au long court tous les 6 mois (avis à titre systématique).
Lorsque l’avis est positif pour un retour en service d’origine, ce dernier a une durée légale de 21 jours pour s’organiser afin d’accueillir leur patient.

La plupart du temps, c’est l’hôpital de secteur qui organise le transfert et vient le chercher. Cela nous permet d’échanger sur nos pratiques, de donner aux collègues ses fameux « codes d’accès » découverts pour une meilleure relation.
Malheureusement il y a un petit nombre de cas plus difficiles, qui ont laissé un tel souvenir dans leur service (lors de passage à l’acte sur soignant par exemple) que nous préférons les raccompagner nous-mêmes pour assurer la meilleure des transitions, et permettre à la communication entre l’équipe et le soigné de se remettre en place dans les meilleures conditions possibles.

Conclusion

Pour donner aux patients toute leur chance de réintégrer leur secteur dans les meilleures conditions possibles, nous communiquons sur le travail fait en U.M.D par le biais de journée de présentation à de nombreux professionnels susceptibles de rencontrer la population dont nous nous occupons (accueil d’étudiant en soins infirmiers, de futurs magistrats, de personnels pénitentiaires, éducateurs spécialisés, stage de comparaison pour des infirmiers de centres psychiatriques plus classiques…)

Malgré les idées reçues que les non initiés peuvent avoir sur les patients que nous recevons, et les fantasmes enveloppant ce monde soit disant clos de la psychiatrie médico-légale, nous arrivons, au bout d’un certain temps, de plusieurs années parfois, avec patience, empathie et tolérance, à ce qu’ils soient capables de reprendre la place qu’ils avaient dans la société avant de «  toucher le fond ».
Et oui l’U.M.D n’est pas une fin dans l’histoire d’un patient psychiatrique, mais un moyen de passer un cap difficile, et ainsi de réamorcer une prise en charge déjà existante.

Paris, 28 décembre 2009

Stéphane Schmitt
Infirmier D.E.
Unité pour Malades Difficiles
CADILLAC (33)
stefschmitt@hotmail.fr

Résumé

La folie fait peur, pas la folie douce de « l’idiot du village ». Il y a des fous autrement plus gênants pour la société : agités, violents voir meurtriers. Ceux-ci n’ont pu être détectés par les services de psychiatrie classiques et ils en sont arrivés à commettre l’irréparable : agressions violentes ou meurtres apparemment sans mobile.
La seule explication ne pouvant être que leurs délires psychotiques, que le commun des mortels a bien entendu du mal à décrypter et comprendre.
C’est pour cette raison que la France s’est dotée d’unités spécialisées dans la prise en charge de ces patients dits dangereux (ce sont les Unités pour Malades Difficile), avec du personnel volontaire et désireux de leur redonner une place dans notre société.