Echanges paramédicaux ville/hopital - Le patient et l'ASG

Atelier 2 -
Que doit savoir le patient qui va faire une autosurveillance glycémique ?

Les infirmières¹ libérales ont travaillé en petits groupes, dans un premier temps, sur ce qui constitue les freins à l’autosurveillance glycémique (ASG) mais aussi, à l’inverse, sur les bénéfices attendus pour les patients qui en observent les règles.

Parmi les freins, les éléments suivants ont été spécifiés : méconnaissance de la maladie diabétique, contrainte, douleur, peur de savoir, déni de la maladie, mauvaise vue, arthrose, regard des autres, coût des bandelettes… Parmi les bénéfices que le patient peut tirer d’une bonne ASG, les infirmières libérales ont pointé les éléments suivants : autonomie, meilleure gestion de la maladie, aide à la compliance, baisse ou stabilisation des complications à court, moyen et long terme, meilleure gestion et compréhension des fluctuations glycémiques (prévention notamment des hypoglycémies).

D’une manière générale, chacun s’est accordé à reconnaître que si l’ASG est la clé du traitement bien observé, elle nécessite une éducation minutieuse du patient avec un accompagnement de l'équipe soignante, à l’hôpital, comme à domicile. Ainsi, sa prescription, sa fréquence, ses horaires doivent être adaptés et évalués régulièrement pour chaque patient, selon son traitement, son objectif glycémique, son état de santé, son âge et son mode de vie. De plus, la motivation à pratiquer l’ASG se situe dans le cadre du choix que le patient doit faire entre la non observance et l’observance. Certains patients semblent également pratiquer l’ASG sans motivation, par habitude, et cette pratique “en routine” peut déboucher sur des gestes réalisés sans aucune conséquence pratique. Les témoignages des infirmières libérales en matière d’autosurveillance glycémique de leurs patients diabétiques - en grande majorité des types 2 âgés sous antidiabétiques oraux ou sous insuline - l’ont bien illustré : il y a ceux qui se surveillent systématiquement, parfois trop, dans une volonté de bien faire, de “faire plaisir” au soignant. Il y en a d’autres qui font semblant, ou qui notent des valeurs glycémiques sur leur carnet de surveillance peu crédibles de peur de se faire “gronder”… Comme l’a écrit le diabétologue Gérard Reach (Bobigny) dans l’un de ses articles² : “il semble donc important de souligner que la motivation du patient est essentielle. Elle commence par l’intérêt que le médecin traitant et l’ensemble des soignants portent aux résultats de cette pratique considérée souvent par le patient comme pénible sans que son intérêt lui ait été clairement expliqué, notamment en ce qui concerne le diabète de type 2.” Le savoir est donc une chose mais le “pourquoi de savoir” s’avère ici bien plus important.

“Dans la pratique, il y a beaucoup d’hétérogénéité dans les pratiques et dans les matériels mis à la disposition des patients.”

La discussion s’est donc concentrée sur la question suivante : “Que doit savoir un patient qui va faire une autosurveillance glycémique (ASG) ? Encore une fois, les échanges ont été riches et les expériences de chacun, pas toujours très homogènes, explicitées avec conviction et partagées avec attention. Les points abordés ont permis de vives discussions autour des points suivants : que dit le référentiel de bonnes pratiques sur l’autosurveillance glycémique ? Quel materiel utiliser ? Comment réaliser une glycémie capillaire ? Où la noter ? Comment gérer et éliminer les déchets de soins (DASRI) ?

Voici les principaux enseignements qui ont été rappelés

- l’autosurveillance glycémique par prélèvement capillaire doit être systématique et pluriquotidienne dans le diabète de type 1, limitée à certains patients, en fonction des situations cliniques, dans le diabète de type 2. Elle doit être inscrite dans une démarche d’éducation du patient. L’autosurveillance glycémique ne doit pas être une mesure automatiquement généralisée à l’ensemble des diabétiques, ni une mesure passive, n’entraînant pas de conséquences thérapeutiques immédiates³ ;

- le patient doit être éduqué pour une manipulation optimale de son matériel d’ASG (ce dernier lui est prescrit par le diabétologue à la sortie de l’hôpital ou par son médecin traitant) : autopiqueur, lancettes, lecteur, bandelettes associées⁴ ; les infirmières libérales ont souligné le matériel pléthorique en la matière : un nombre important de lecteurs avec autopiqueur et bandelettes associés…

- le patient doit connaître les 6 gestes qui assurent un bon prélèvement capillaire : lavage des mains sans antiseptique, massage délicat du doigt piqué si circulation sanguine difficile, les 5 doigts peuvent être utilisés mais il faut éviter la pulpe⁵, changer la lancette, sélectionner la profondeur, piquer sur les côtés du doigt choisi. Il est recommandé de faire une rotation des points de piqûre pour éviter les callosités, en variant les doigts et en alternant les côtés de chaque doigt . Une fois la goutte de sang obtenue, la déposer sur la bandelette, effectuer la mesure avec le lecteur puis retirer la lancette et la jeter dans un collecteur NF X 30-500 ;

- il est indispensable de noter (le patient ou l’infirmière) les résultats des glycémies capillaires sur un carnet d’autosurveillance et de déterminer avec le patient selon les préconisations du médecin traitant les moments les plus pertinents pour réaliser les glycémies ;

- le patient doit être sensibilisé sur le fait qu’il doit entretenir et contrôler son appareil pour des résultats fiables ;

- le patient a la responsabilité de l’élimination de ses lancettes dans un collecteur dédié (décret du 22 octobre 2010) et un lieu agréé. Les collecteurs ne doivent pas être jetés dans la poubelle, mais incinérés par un organisme spécialisé ou en pharmacie (décret du 28 juin 2011).

A l’issue de cet atelier très animé, notamment sur la question de la gestion et de l’élimination des déchets de soins (DASRI) qui semble poser toujours beaucoup de problèmes à domicile, malgré la législation en vigueur, les infirmières libérales se sont accordées sur l’idée que l’ASG, d’autant si elle est pluriquotidienne, est loin d’être anodine. En effet, elle s’inscrit dans le cadre d’une prise en charge éducative “globale” qui ne peut être réalisée que si le patient y adhère. Cette approche repose sur la connaissnce et le savoir-faire du patient afin d’éviter le rejet ou la passivité. L’éducation thérapeutique au bon usage de l’ASG est donc la clé pour maintenir à long terme le bon contrôle glycémique et prévenir ainsi les complications. Les infirmières libérales ont rappelé encore une fois l’absence de cotation et de reconnaissance de l’ETP dans leur exercice infirmier libéral. Plusieurs d’entre elles ont expliqué leurs démarches auprès des CPAM pour pallier cette carence : démarche de soins infirmiers avec cotation associée, AIS 4 ou 6 pour prendre en compte le temps passé auprès du patient dans le cadre d’une prescription qui intègre ASG, injection d’insuline, surveillance globale…

Notes

1. Lire partout infirmières/infirmiers
2. Reach G., L’observance à la pratique de l’autosurveillance glycémique, Médecine des maladies métaboliques, septembre 2010, Vol. 4, Suppl. 1 ;
3. Indications et prescription d’une autosurveillance glycémique chez un patient diabétique, Bon usage des dispositifs médicaux, Haute Autorité de Santé, octobre 2007 ;
4. Modalités de prise en charge :1 lecteur tous les 4 ans pour les adultes diabétiques de type 1, de type 2 insulinotraités, de type 2 sous ADO nécessitant une ASG ; 1 autopiqueur tous les ans dans ces 3 cas de figure ; nombre de bandelettes illimité pour les adultes diabétiques de type 1 et de type 2 insulinotraités ; 200 bandelettes/an pour les diabétiques de type 2 sous ADO nécessitant une ASG.
5. J.-J. Robert, Les 6 gestes pour un bon prélèvement capillaire, Bulletin d’information de l’AJD, février 2007.

Atelier “Que doit savoir le patient qui va faire une autosurveillance glycémique ?” animé par Liliane Simon, infirmière en hôpital de jour, consultation diabétologie au CHU de Créteil et par Christiane Mourey, cadre infirmier au centre hospitalier du Creusot en service de diabétologie, Christine Gilbert, infirmière d’éducation au CHU de Grenoble, d’Ivano Mantovani, infirmier au CH PG de Monaco.

Cet article a été réalisé en partenariat avec la division Diabète de Roche Diagnostics France

Bernadette FABREGAS
Rédactrice en chef Infirmiers.com
bernadette.fabregas@infirmiers.com