Centres de soins infirmiers : les difficultés financières aggravées par la CNAMTS

Paru en novembre 2006 et mis en ligne sur le site de la documentation française en fin de semaine dernière, le rapport, présenté par Anne-Marie Leger et Huguette Mauss, inspectrices à l'Igas, dresse un état des lieux des centres de soins infirmiers en France et souligne la méconnaissance de ces derniers qui répondent pourtant à une offre de soins de proximité.

L'Igas rapporte des "difficultés financières récurrentes" des CSI, liées notamment aux "carences de l'assurance maladie en matière conventionnelle".

En 2002, un accord signé par huit organisations gestionnaires avec l'assurance maladie détaille les rapports entres les organismes de l'assurance maladie et les CSI et précise les rémunérations spécifiques prévues pour les activités non curatives des centres. Selon les données de la CNAMTS en 2003, 1.199 centres de santé on adhéré à l'accord national dont 485 CSI et 191 centres polyvalents.

Quatre ans après cet accord, "la mise en oeuvre n'a pas été complètement réalisée, voire même a régressé" et les engagements n'ont été que "partiellement respectés", dénonce le rapport. Si les forfaits de coordination et les forfaits pour l'informatisation ont été attribués, la formation professionnelle continue n'a pas été mise en oeuvre et le financement des actions de santé publique a été arrêté en 2006.

Cette mise en oeuvre "a minima" de l'accord pénalise les centres, notent les inspectrices, précisant que la CNAMTS n'a pas donné suite à une intervention écrite du ministre en juin pour la mise en application du volet formation.

En juin, la fédération nationale A Domicile, issue de l'union de la Fédération d'aide et d'intervention à domicile (Fnaid) et de l'Union nationale des associations coordinatrices de soins et de santé (Unacss), tirait la sonnette d'alarme dans une lettre adressée au Premier ministre. Elle demandait des mesures d'urgence pour éviter les fermetures annoncées de plus 150 centres de soins qui emploient près de 3.000 professionnels.

L'Igas rapporte également "des difficultés structurelles liées à la fragile adéquation entre deux mécanismes antinomiques : des recettes assises essentiellement sur une tarification à l'activité (T2A) et des charges et des contraintes salariales encadrées par les règles du code du travail et les conventions collectives".

Le principe de financement des CSI est la rémunération à l'acte effectuée sur la base des tarifs des honoraires des infirmiers libéraux, rappelle le rapport.

La mission estime que l'attachement des CSI à la T2A n'est pas injustifié mais "qu'il est indispensable qu'ils bénéficient de toutes les dispositions qui y sont rattachées".

L'Igas précise que si les règles tarifaires sont identiques pour les CSI et les infirmiers libéraux, les accords et les rémunérations forfaitaires, comme celle pour l'installation dans des zones déficitaires, n'ont pas été transposés pour les CSI.

L'Igas rappelle que le rapport 2006 de la Cour des comptes relatif à la sécurité sociale met en exergue une politique tarifaire erratique pour les actes infirmiers et indique que, contrairement aux infirmiers libéraux qui peuvent augmenter leur volume d'activité et ainsi compenser la baisse de leur pouvoir d'achat, les CSI ne peuvent agir sur les volumes d'activité.

Elle indique également dans son rapport que les conséquences de la mise en oeuvre d'un accord qui porte sur les emplois et rémunérations de l'aide à domicile et qui prévoit une augmentation des salaires de 27% sur trois ans à compter du 1er juillet 2003 ont été également identifiées comme l'une des causes majeures des difficultés éprouvées par ces centres.

La mission souligne, en outre, "l'absence de revalorisation des actes infirmiers au moment où les salaires des personnels des CSI ont sensiblement augmenté" qui "conduit mécaniquement à des difficultés financières". Elle indique également que les CSI supportent des charges fixes de structure, qui sont mal prises en compte.

Pour améliorer leur situation financière, l'Igas recommande une mise une oeuvre de toutes les dispositions de l'accord national signé avec la CNAMTS : le niveau du forfait de coordination doit être réévalué, le dispositif permettant de financer la formation doit être évalué et les financements pour assurer les missions prévention et actions de santé doivent être attribués.

La mission recommande de "transposer les modalités tarifaires accordés aux infirmiers libéraux" aux CSI dans "des délais brefs". Elle préconise également une intégration des CSI dans les champs des mesures d'aides à l'installation ou au maintien dans des zones déficitaires.

Pour "mutualiser les fonctions logistiques et mieux répartir les coûts fixes", elle préconise un adossement des CSI à d'autres structures, notamment les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad). Elle estime que les complémentarités des CSI avec les services d'hospitalisation à domicile (HAD) et les Ssiad doivent être encouragées pour "concentrer l'activité des infirmières des CSI sur les actes les plus techniques"./mh/ajr

(Rapport sur le site de la documentation française lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/064000901/0000.pdf )