Quid du nettoyage et de la désinfection du matériel médical réutilisable...

Charles, étudiant en soins infirmiers (1ere année) à Saint-Etienne, nous livre une analyse de situation vécue lors de son premier stage ; une situation d'hygiène observée dans un Ehpad. Sa question est la suivante : dans quelle mesure l’utilisation d’un dispositif médical réutilisable sans être nettoyé et désinfecté peut présenter un risque pour le patient et le soignant ? Il nous raconte cette observation qui a suscité chez lui quelques interrogations bienvenues.

Description de la situation...

La situation analysée se déroule au sein d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Cette structure accueille des personnes atteintes de diverses pathologies dues à la vieillesse comme la maladie d'Alzheimer, les maladies neurodégénératives ou encore cardiaques. Au cours de mon stage, j’ai observé que différents dispositifs médicaux étaient utilisés afin d’effectuer des actes de soin. Certains de ces dispositifs sont à usage unique, alors que d’autres sont réutilisables. L’ensemble de ces matériels est utilisé par toutes les équipes médicales ou paramédicales. L’acteur privilégié dans l’utilisation de ces matériels est l’infirmier, mais les médecins ainsi que les aides-soignants peuvent aussi les utiliser en respectant certaines conditions.

Au quotidien, j’ai pu remarquer que les dispositifs médicaux à usage unique n’étaient pas réutilisables, ils ne feront donc pas l’objet de cette analyse. Toutefois, certains matériels sont utilisés à de nombreuses reprises et sur différents résidents. Ce sont ces dispositifs réutilisables qui seront étudiés. Parmi eux, j’ai pu distinguer que certains faisaient l’objet d’un nettoyage et d’une désinfection systématique après leur utilisation, c’est le cas des coupes ongles ou des bassins à excrétas, alors que d’autres étaient nettoyés ou désinfectés dans des conditions complètement différentes. En effet la fréquence de nettoyage n’était pas quotidienne, voire ne se faisait que très rarement. Pourtant, ces dispositifs sont utilisés tous les jours et à tous les moments de la journée ou de la nuit par les différents professionnels de santé, ainsi que sur tous les résidents de l’établissement. Ils peuvent être utilisés dans un but curatif, palliatif, ou encore préventif. Parmi eux, certains sont même en contact direct avec la peau du résident ou des parties du corps qui sont sources d’éléments pathogènes, c’est le cas par exemple du tensiomètre utilisé pour la prise de tension, ou encore du saturomètre positionné sur un doigt de la main.

Une situation concrète que j’ai vécue pendant ma période de stage m’a interpellé sur le nettoyage et la désinfection du matériel médical réutilisable. En effet, lors d’une matinée, j’accompagne l’infirmière A dans l’administration des différents soins - prise de sang, dextros, pansements - aux divers résidents de la structure médicalisée. Ces personnes sont toutes atteintes de pathologies différentes et font toutes l’objet d’une observation clinique avec une prise de constantes suite à la demande de leur médecin traitant. Alors que les soins s’enchainent, je constate que certains matériels utilisés fréquemment ne font pas l’objet de mesure d’hygiène systématique, c’est le cas notamment pour le tensiomètre ou le saturomètre.

Certains matériels faisaient l’objet d’un nettoyage et d’une désinfection systématique après leur utilisation alors que d’autres étaient nettoyés ou désinfectés dans des conditions complètement différentes.

Cette situation se répète durant tout le service du matin. En milieu de matinée, aux alentours de 10h, l’infirmière  A et moi-même entrons dans la chambre de Monsieur G, en nous étant lavés les mains préalablement avec une solution hydro-alcoolique. Le résident se trouve assis sur un fauteuil devant sa télévision. La soignante s’adresse au résident pour lui demander si tout va bien et comment il se sent. Monsieur G s’exprime alors très clairement et calmement et répond que tout va bien. L’infirmière informe la personne qu’elle va effectuer une prise de tension et elle récupère un tensiomètre automatique dans le chariot de soin. Mon attention est particulièrement attirée lorsque l’infirmière A positionne le brassard du tensiomètre sur l’avant-bras gauche du résident, dont la peau au niveau du pli du coude est lésée avec du sang apparent. Ce résident, qui réside dans la structure depuis une année, souffre d’hypertension artérielle, ainsi que d’insuffisance cardiaque, il est donc nécessaire de contrôler à différents moments de la journée ses constantes. Le dispositif est alors placé sur le bras du patient à l’endroit même où l’écorchure est présente. L’infirmière effectue ensuite sa prise de constante dans des conditions normales d’utilisation, c'est-à-dire en mettant en route le mécanisme dans un premier temps, et en laissant fonctionner l’appareil par la suite pour la prise de mesure. Cette opération dure trente secondes environ. Elle procède ensuite au retrait du tensiomètre pour le ranger immédiatement dans l’un des tiroirs du chariot de soin. Ensuite, la soignante se lave les mains avec une solution hydro-alcoolique avant de sortir de la chambre. Pendant que la soignante procède à son acte, je communique avec Monsieur G, ce rôle avait été défini avec l’infirmière A, avant notre entrée dans la chambre, et cette démarche communicative a permis d’humaniser le soin. Le matériel utilisé n’a alors fait l’objet d’aucune mesure d’hygiène particulière et a été réutilisé sur les autres résidents lors du service. Lors de la fin de la vacation, le dispositif n’a pas été nettoyé ni désinfecté, les équipes relevantes ont donc réutilisé ce matériel pour effectuer leurs actes médicaux.

Mon attention est particulièrement attirée lorsque l’infirmière A positionne le brassard du tensiomètre sur l’avant-bras gauche du résident, dont la peau au niveau du pli du coude est lésée avec du sang apparent.

Analyse de la situation...

Face à cette situation, l’une des problématiques majeures est la suivante : dans quelle mesure l’utilisation d’un dispositif médical réutilisable sans être nettoyé et désinfecté peut présenter un risque pour le patient et le soignant ? Dans un deuxième temps, ma réflexion s’est orientée vers l’identification des divers problèmes que cette action engendre, et quelles peuvent être les origines d’un tel comportement qui peut mettre en danger le soignant et la personne soignée :

• en quoi la pratique soignante quotidienne peut conduire le professionnel de santé à ne pas respecter les règles d’hygiène ? ;
• plus précisément, la répétition d’actes entraine-t-elle l’acquisition de mauvaises habitudes ? ;
• est-ce la cadence de travail trop élevée qui impose à l’infirmière de respecter des délais et ainsi passer outre certaines consignes ? ;
• enfin, la méconnaissance de certaines normes peut-elle être la source d’une telle pratique ?

Dans le cadre de l’Unité d’Enseignement infectiologie et hygiène enseigné lors du semestre 1, les précautions standards nous ont été présentées par le Docteur Martin¹. Ces dernières traitent de la gestion des dispositifs médicaux afin qu’un traitement adapté des surfaces et matériels médicaux par désinfection ou stérilisation soit effectué pour réduire le risque de transmission croisée des micro-organismes. L’ensemble de ces mesures ayant pour objectif d’assurer la sécurité des patients et des personnels vis-à-vis du risque infectieux et notamment la prévention des accidents d’exposition au sang.

Ainsi, la désinfection du matériel souillé obéit à une procédure stricte et développée par les précautions standards. Le dispositif doit être complètement immergé dans un bac de pré-désinfection immédiatement après l’utilisation. Il est en effet important que, dans ce cas de figure, le matériel utilisé soit toujours nettoyé et désinfecté. Il faut également vérifier que le dispositif a subi un entretien approprié avant son utilisation. De plus, je me suis documenté au sein de l’établissement auprès de la référente hygiéniste pour connaître les modalités à suivre dans ce type de situation. Un protocole de désinfection des dispositifs médicaux² m’a été fourni. Ce document établi une classification des dispositifs médicaux par rapport au risque :

• le matériel critique, qui pénètre dans les tissus ou cavités stériles ou dans le système vasculaire, et pour qui le risque infectieux est élevé. Ces dispositifs sont utilisés stériles, à usage unique (ex. : aiguille, seringue) ;
• le matériel semi-critique en contact avec les muqueuses ou la peau lésée superficiellement, niveau intermédiaire de risque infectieux (ex. : thermomètres rectaux, coupe-ongles) ;
• le matériel de bas niveau de risque infectieux en contact avec la peau intacte et saine du résident ou sans contact avec le résident (ex. : appareil tension artérielle, stéthoscope).

Ce protocole mentionne également les produits, ainsi que les procédures qui doivent être utilisées pour l’entretien des dispositifs médicaux.

Dans la situation analysée, certaines précautions standards ont bien été respectées. En effet, l’infirmière portait une tenue propre, l’hygiène des mains était effectuée puisqu'elle s’est lavée les mains avant l’acte et à l’issue avec une solution hydro-alcoolique en respectant toutes les étapes. Le dispositif qui fait l’objet du questionnement est normalement classé dans le matériel de bas niveau de risque infectieux. Cependant, le fait qu’il soit entré en contact avec une peau lésée peut suffire à le classer dans la catégorie des matériels semi-critique.

D’après les cours enseignés par le Docteur Martin³, l’un des principaux risques pour l’infirmière est le risque d’exposition au sang (AES) lors de la manipulation du matériel, et d’être contaminée notamment par l’hépatite B, l’hépatite C ou le VIH. Néanmoins, le risque reste très limité car il n’y a pas eu d’effraction cutanée et la peau de l’infirmière ne comportait aucune plaie ni dermatose et n’était pas lésée. Toutefois le danger est réel lors de l’utilisation ultérieure du dispositif sur d’autres résidents. En effet, les souillures et salissures n’ont pas été éliminées, la possibilité de transmission croisée de micro-organisme est avérée, et le risque infectieux suite à l’exposition de liquide biologique existe également si le brassard est positionné sur le membre d’un résident dont la peau est lésée.

Quelques jours plus tard, j’ai interrogé l'infirmière sur sa pratique dans cette situation. Elle m’a souligné qu’elle avait agi ainsi en toute connaissance de cause, elle estimait que le danger pour elle était inexistant, et qu’il en était de même pour les résidents. Elle m’a précisé qu’elle connaissait bien le patient et ses pathologies, il n’était pas nécessaire selon elle d’effectuer, dans ce cas précis, un nettoyage et une désinfection du dispositif afin de le réutiliser. De plus, elle a rajouté qu’il n’est pas possible de procéder à un nettoyage de ce type de matériel après chaque utilisation en raison d’un manque de temps mais aussi de moyens, auquel cas, selon elle, un tensiomètre individuel devrait être attribué à chaque résident.

Si je me réfère cependant au protocole de désinfection des dispositifs médicaux⁴ de l’établissement, le matériel aurait dû être nettoyé puis désinfecté avec des produits adaptés pour chaque étape avant d’être réutilisé. Ces opérations permettent de réduire la charge microbienne et de décoller les salissures. De plus, il est de la responsabilité des professionnels médicaux et paramédicaux de s’assurer de la qualité de la désinfection du dispositif médical utilisé.

Le fait que le tensiomètre soit entré en contact avec une peau lésée peut suffire à le classer dans la catégorie des matériels semi-critique...

Pour conclure...

Mon choix s’est porté sur l’analyse de cette situation car elle montre le décalage qu’il peut exister entre certains procédés préétablis et la pratique des soignants. En effet, chaque professionnel de santé se doit de respecter les règles nécessaires au bon fonctionnement d’un service surtout dans un domaine comme l’hygiène. Cependant, les infirmiers agissent parfois seuls, et effectuent leur pratique en étant influencés par leur interprétation individuelle. Dans son cours sur les valeurs professionnelles soignantes, Valerie Difalco⁵, énonce clairement qu’ une valeur agit comme un principe idéal auquel adhèrent les infirmiers diplômés d’Etat afin d’avoir une norme de conduite et une posture professionnelle. Dans cette situation, je constate que les ressentis individuels peuvent interagir avec les actes professionnels et ainsi modifier certains comportements. En conséquence, la conscience professionnelle du soignant est impactée, ce qui provoque une interprétation différente des valeurs soignantes. Cet aspect n’est pas négligeable dans le domaine du soin. En effet, le risque est d’aboutir à une interprétation erronée de la pratique soignante et de ne plus respecter les fondements qui assure une démarche soignante sûre.

Dans cette situation, je constate que les ressentis individuels peuvent interagir avec les actes professionnels et ainsi modifier certains comportements.

Notes

1. Dr I. Martin, unité d’Hygiène Inter-Hospitalière, CHU Saint-Etienne, Unité infectiologie et Hygiène, Les précautions standards, Septembre 2016.
2. Protocole de désinfection des dispositifs médicaux, Référence: ENVI 160, Indice: a.
3. Dr I. Martin, unité d’Hygiène Inter-Hospitalière, CHU Saint-Etienne, Unité infectiologie et Hygiène, Les précautions standards, Septembre 2016.
4. Protocole de désinfection des dispositifs médicaux, Référence: ENVI 160, Indice: a.
5. Di Falco Valérie, Formatrice IFSI Croix-Rouge-française, Unité soins de confort et de bien-être, Les valeurs professionnelles soignantes, Septembre 2016.

Charles MARCHAND   Etudiant en soins infirmier L1  Croix-Rouge Formations - Rhône-Alpes  Saint-Etienne (42)