L'asepsie : une priorité requise lors des soins à domicile

Audrey, étudiante en soins infirmiers à Saint-Etienne, nous livre une analyse de situation vécue lors de son premier stage ; une situation d'hygiène observée au sein d'une structure extra-hospitalière qui vise au maintien des personnes âgées à domicile. Son questionnement est le suivant : comment respecter les conditions d’hygiène et d’asepsie au domicile du patient et comment les déchets sont-ils triés ? Il nous raconte cette observation qui a suscité chez lui des interrogations bien légitimes ?

Description de la situation

En tant qu’étudiante en soins infirmiers L1, j’ai effectué mon premier stage de quatre semaines au mois d’octobre, au sein d’une structure extra-hospitalière qui a pour but le maintien des personnes âgées à domicile. Dans un premier temps, j’ai dû accompagner les aides-soignants durant leur tournée et dans un second temps l'infirmière X lors des soins infirmiers, souvent programmés en début de semaine.
Durant ma première semaine de stage nous avons été alerté à midi, lors de la relève, que Mr Y¹, âgé de 91 ans et sondé à demeure depuis 5 ans, présentait un problème. Monsieur Y a présenté en effet un globe vésical suite à des complications liées à de la rétention d’eau. Il avait été pris en charge par la structure pour une aide partielle à la toilette vite transformée en aide totale (c’est-à-dire toilette complète au lit et mise au fauteuil).

Lors de la relève, l’aide-soignante nous informe que Mr Y n’avait pas uriné depuis la veille et qu'il se plaint de douleurs abdominales. Au même moment, l’infirmière X a reçu un appel de l’épouse de Mr Y qui a confirmé qu’il y avait un problème au niveau de la sonde de Mr Y.

Quelles observations ?

Nous nous sommes donc dirigés vers le domicile de Mr Y qui habite dans une maison non loin de notre structure. Mr Y est incontinent et sa sonde doit être changée toutes les trois semaines environ. Il existe une période de répit quand son méat urinaire et son appareil urinaire sont trop enflammés. Une sonde d’une plus longue durée est alors installée pour le soulager. Nous nous présentons au domicile de Mr Y que nous trouvons dans sa chambre où est installé un lit médicalisé. Il gémit de douleur. La chambre de Mr Y, exigüe, est composée d’une grande armoire, de deux lits simples dont un médicalisé et d’une petite commode déjà surchargée. L'infirmière X et moi-même sommes habillés en civil, et donc sans tenue de soins spécifique.

Dans un premier temps, l’infirmière procède aux étapes suivantes :

• elle se présente ;
• découvre le patient ;
• observe la sonde et la poche d’urine vide et constate des dépôts à l’intérieur de la sonde ;
• consulte le dossier du patient ;
• explique à Mr et Mme Y que la sonde est visiblement bouchée et qu’il va falloir la changer

Ensuite elle se lave les mains, explique à Mr Y et à son épouse que la sonde va être retirée, adapte la position du patient au soin prévu : en décubitus dorsal. Après que la sonde ait été retirée, l'infirmière procède à la toilette urogénitale. L’infirmière m’explique qu’une sonde stérile va être introduite de manière aseptique dans la vessie du patient. Elle sort un set de sondage stérile de son sac professionnel. Ce set est composé du matériel pour la toilette urogénitale, pour l’asepsie et pour la fixation du dispositif. Faute de place, l'infirmière ouvre le set sur le lit du patient et étale le champ stérile sur les couvertures à côté de lui.

Lors de la préparation du matériel, avant la mise en place de la sonde, l'extrêmité de la sonde qui allait être introduite dans le méat urinaire de Mr Y avait débordée du champ stérile et touché la couverture du patient. Elle n’était donc plus stérile mais l'infirmière qui l'a pourtant remarqué a continué le soin. Pour moi, il y a eu un problème au niveau de l’asepsie. Après le soin, l’infirmière a réinstallé le patient, évacué les déchets dans la poubelle du domicile et s’est lavé les mains. Pour terminer, elle a expliqué à Mme Y qu’elle devait la recontacter en cas de nouveaux problèmes. L’infirmière a ensuite noté sur le dossier du patient les gestes effectués et la date.

Faute de place, l'infirmière ouvre le set sur le lit du patient et étale le champ stérile sur les couvertures à côté de lui.

Analyse de la situation

Deux questions me sont apparues comme évidentes : comment respecter les conditions d’hygiène et d’asepsie au domicile du patient et comment les déchets sont-ils triés ?

Comment respecter l’asepsie au domicile du patient ?

Au niveau du lavage des mains, le risque du sondage urinaire est considéré comme intermédiaire. Il faut juste faire un lavage hygiénique ou traitement hygiénique des mains par frictions. Le matériel a été installé sur la couverture du patient faute de place, un chariot de soins à domicile était peu envisageable et je n’en avais vu dans aucune maison ou appartement lors de mes tournées précédentes. Mme Martin² nous a bien mentionné l’importance de désinfecter les zones où était installé le matériel nécessaire au soin. Elle nous a aussi appris que l’environnement du patient était une source potentielle de contamination. Le traitement adapté des surfaces et des dispositifs médicaux par désinfection et/ou stérilisation réduit le risque de transmission croisée des micro-organismes. Le dispositif médical dans ce cas avait un risque médian car en contact avec une muqueuse. Il aurait fallu procéder à une désinfection de niveau intermédiaire de la surface où était installé le matériel (avec un bactéricide, virucide, fongicide par exemple).

A domicile, la tenue de travail est une tenue civile que les soignants portent chez chaque patient. Le port de blouse ou de tablier à usage unique est conseillé pour protéger le personnel et en termes de prévention des transmissions des micro-organismes comme nous l’a expliqué Mme Martin :

• lors d’un soin à risque de projection de produits biologiques d’origine humaine ;
• lors d’un soin contaminant ou exposant à un contact large avec le patient :
  • aspiration bronchique
  • manipulation de linge sale, matériels souillés, déchets
  • endoscopie
  • toilette au lit, soins de nursing...

De plus, après ce soin technique, j’ai voulu connaître la procédure concernant le changement d’une sonde vésicale pour ma future pratique et j’ai lu, comme Mme Martin et les formateurs du l’IFSI de la Croix Rouge de Saint- Etienne le préconisait des sources fiables comme celles du CCLIN Sud-Ouest³. Le sondage vésical est, par définition, l’introduction d’une sonde stérile dans la vessie par l’urètre. J’ai pu à ce moment avoir la confirmation qu’en cas de faute d’asepsie pendant le sondage ou de cathétérisme de l’orifice génital, il faut changer impérativement le dispositif de sondage vésical.

Comment les déchets sont-ils triés ?

L’ancienne sonde, le matériel utilisé pour le sondage ont été jeté dans une poubelle domestique et non dans un sac jaune. Nous avions abordé ces notions également lors des cours d’hygiène de Mme Martin. Elle nous avait expliqués qu’un tri était effectué selon le type de déchet. Il y a les déchets d’activités de soins assimilables aux ordures ménagères (emballages, papier, changes…), on utilise alors un sac noir. Les déchets d’activités de soins, à risque sur le plan infectieux (compresses, sonde…), sont quant à eux jetés dans un sac jaune. Ils peuvent en effet présenter divers risques (infectieux, chimique et toxique, radioactif, mécanique) qu’il convient de réduire pour protéger les patients, les personnel de soins, les agents chargés de l’élimination des déchets, l’environnement…

Par conséquent ce type de déchet devait suivre un circuit particulier, notamment être jetés dans un sac plastique jaune appelé sac DASRI (Déchet Activité de Soin à Risque Infectieux). Et ensuite détruits dans des conditions particulières bien que cela représente un coût financier pour les structures de soins.

Que pouvons-nous mettre en place pour garder une réelle asepsie à domicile ? Telle est la question qui occupe mon esprit à présent.

Pour conclure

J’ai décidé de parler de cet évènement car son analyse m’a permis de faire le lien entre les éléments théoriques vu à l’IFSI de la Croix Rouge de Saint-Etienne concernant les précautions à prendre lors de l’utilisation de matériel stérile et du tri des déchets. J'ai pu également effectuer des recherches qui me permettront d’avoir une approche plus précise des différentes étapes d’une pose de sonde urinaire lors de mes prochains stages. De plus, je me suis rendu compte que selon le cadre où le soignant évolue, le respect de certaines règles peut être problématique faute de place, de moyen… Que pouvons-nous mettre en place pour garder une réelle asepsie à domicile ? Telle est la question qui occupe mon esprit à présent.

Note

1. Les prénoms du patient et de l'infirmière ont été modifiés afin de conserver leur anonymat.
2. Dr I. Martion, Unité d'Hygiène Inter-Hospitalière, CHU Saint-Etienne, Module Hygiène, les précautions standards, septembre 2016.
3. Document CCLIN sud-ouest : Prévention de l'infection urinaire nosocomiale. Recommandations pour la pose et la gestion d’une sonde vesicale

Audrey GALVETTE   Etudiante en soins infirmier L1  Croix-Rouge Formations - Rhône-Alpes  Saint-Etienne (42)