J'ai administré un mauvais médicament au mauvais patient

Le métier d’infirmier comprend de nombreuses responsabilités. Une erreur peut être lourde de conséquences, et pourtant, cela arrive… Le problème est souvent l’après, comment gérer la situation ? Comment rester serein et retrouver confiance en soi ? Une étudiante en soins infirmiers de 3ème année avoue s’être trompée. Depuis, elle demeure submergée par le stress à l’idée que cela puisse se reproduire. Sur le forum, ses pairs lui prouvent que son cas est loin d’être unique et qu’une erreur ne remet pas en cause ses compétences.

Lors de mon stage du 4ème semestre, j'ai administré le mauvais médicament au mauvais patient. Je lui avais donné du paracétamol alors qu'il en avait déjà pris. J'ai directement signalé ma faute, le patient fut rapidement surveillé et aucun incident ne s’est produit. L'équipe fut très à l'écoute et m'a aidée à surmonter la situation. Mais depuis j'ai toujours peur de refaire la même erreur, raconte Aracely sur notre forum. Cette étudiante en soins infirmiers de 3ème année raconte comment un jour elle a commis une faute. Depuis elle garde une crainte de recommencer au point d’avoir du mal à se concentrer lors des soins et notamment lors de la préparation des traitements thérapeutiques. Au lieu d'augmenter ma surveillance, c’est l’inverse : je prépare mal mes piluliers et j'oublie constamment un ou deux médicaments. Se sentant démunie, elle demande conseil à ses confrères et consœurs. J'aimerais savoir si vous êtes déjà passés par là et si oui, comment avez-vous fait pour reprendre confiance en vous et avoir de la rigueur ?

Je la regarde, elle me regarde, je comprends, je deviens toute blanche, je veux mourir.

Apprendre de ses erreurs

Les réponses ne se font pas attendre. La plupart des forumeurs n’hésitent pas à raconter leurs propres erreurs comme Rhemi : Je suis déjà passé par là lors de mon semestre 2, avec de l’insuline. Heureusement pour moi et la résidente, j'ai mis environ 5 UI de lente au lieu de la rapide. Cela aurait pu être l’inverse… Je l’ai signalé tout de suite. Puis, je suis resté de ma propre initiative après mon poste durant la nuit pour surveiller la résidente, rien à signaler, j’ai fait la transmission. En revanche, le lendemain j'ai fait 5 fois plus attention, mais je n'ai pas stressé. J'avais fait un stage en diabétologie juste avant, j’ai donc supposé que je n'avais pas fait attention par lassitude ou habitude. Du coup, je me suis concentré davantage lors des tours. Remets-toi en question rapidement, forces un peu ta concentration pendant quelques jours puis c'est reparti.

Lenalan aussi a eu le courage d’évoquer ces erreurs. J'ai aussi fait une erreur d'insuline mais dans le sens inverse : je devais injecter 22 UI de lente, j'y suis allée avec de la rapide. Heureusement, je m'en suis rendu compte en pleine injection donc il a eu 10 UI. J'étais déjà infirmière à l’époque donc j'ai fait ce que je devais faire : assumer, et assurer une surveillance (aucune conséquence chez le monsieur qui n'a pas fait d'hypoglycémie). Pour elle, les erreurs font partie de la vie professionnelle mais il faut analyser les raisons qui les ont induites. Savoir pourquoi l’on s’est trompé pour éviter de recommencer. Une erreur quelle qu'elle soit, plus ou moins grave, arrive à tout le monde à cause de plein de facteurs, même au bout de 10 ans. L'important n'est pas de se dire "si c'est comme ça je ne touche plus à rien", c'est d'apprendre de ses erreurs et de savoir réagir en conséquence. Il ne faut pas chercher à dissimuler, savoir être réactif pour assurer la surveillance et la sécurité du patient suite à l'erreur. Pour moi la raison était une forte fatigue (4ème jour en 12h) en plus d'une forte pression psychologique :  je devais me dépêcher de faire les soins, en sachant que ma collègue de jour allait se plaindre de moi à la cadre si je n'avais pas fini mon tour à son arrivée à 9h.

Minidoux973 aussi a eu quelques problèmes lors de son dernier semestre en stage aux urgences et elle aussi en a tiré des leçons. J'avais ramené une patiente en Smur et je poursuivais sa prise en charge. Il y a eu deux entrées en même temps donc l'infirmier m'a demandé de perfuser l'entrée "la moins urgente". Au même moment, le médecin me demande de faire deux bouffées de natispray à "la dame". Je lui demande confirmation : "ma patiente du fond ? Mme xxx ?" Il me répond rapidement "oui, ta patiente là". J’avais compris qu’elle parlait de la personne que j'étais en train de perfuser et non de ma patiente juste à côté. Je fais deux bouffées de natispray. Mais au moment où je termine, j'entends le médecin qui demande à la patiente à côté "on vous a fait le pschitt ?". Je la regarde, elle me regarde, je comprends, je deviens toute blanche, je veux mourir. C’était la pire journée de mes 3 années d’études. J'ai eu très peur : la patiente a vu sa tension chuter en 2 minutes. J'étais scotchée sur elle à relancer sa tension toutes les minutes, se remémore-t-elle. Toutefois, suite à cet événement difficile à gérer, elle a pu bénéficier du soutien de ses collègues. L'équipe a été super, le médecin ne m'a pas accusée et m'a réconfortée parce que j'étais au bord des larmes. Il m'a dit qu'il ne savait pas le nom de la patiente et il m'a dit "oui" sans réfléchir ! Franchement, tout le reste de la journée j'étais bonne à rien, je n'osais plus rien toucher. Pourtant, il n’y a eu aucune conséquence pour la patiente mais je crois que plus jamais je n'écouterai un médecin qui me répond sans m'écouter !  La prochaine fois je le tire par le bras devant la patiente pour lui dire "elle ? vraiment elle ?"  Les jours suivant ont été difficiles, je n'osais plus prendre d'initiatives... Au final, les infirmiers m'ont raconté leurs pires bêtises et cela m'a beaucoup aidé.

Celles et ceux qui disent qu'ils n'ont jamais fait d'erreur, arrangent la vérité ou alors (et c'est plus grave) ils ne s'en sont pas rendu compte.

Les erreurs : cela arrive à tous les professionnels même chevronnés

En effet, apprendre de ses erreurs mais ne pas les laisser nous envahir. Cela arrive à tous les professionnels de santé surtout au vu des conditions de travail actuelles. Tous les infirmiers sont passés par là, ceux qui affirment que non, mentent allègrement ! Personnellement, il m'est arrivé de donner double dose de Préviscan. Je l'ai dit au médecin qui a mis en place la surveillance biologique et clinique. Par la suite, j'ai redoublé d'attention, relate Jo-bis. Une opinion partagée par Lenalan : Celles et ceux qui affirment qu'ils n'ont jamais fait d'erreur, arrangent la vérité ou alors (et c'est plus grave) ils ne s'en sont pas rendus compte.

J'ai vraiment honte et je culpabilise de mes erreurs, mais d'un autre côté je sais que je peux être une bonne IDE, et que ces erreurs me serviront à être plus vigilante pour la suite.

"J’ai fait une erreur" : savoir en parler

Malgré cela, il n’est pas toujours évident surtout pour un étudiant en soins infirmiers de signaler ses fautes, de peur de représailles ou juste de l’opinion que les autres auront sur ses compétences. C’est le cas de ManonDup : J’ai parlé de deux erreurs (la pose d’un cathéter à un mauvais patient, et la confusion entre insuline lente et rapide) à ma référente. J'aimerais savoir ce qui peut se passer pour la suite ? Y aura-t-il un conseil pédagogique, juste une discussion ou autre ?

Si ses pairs ne répondent pas directement à cette question, car n’étant pas formateurs ils ne savent pas vraiment quelles peuvent être les retombées, ils rappellent tout de même qu’il est nécessaire de faire un signalement. L’important reste le patient. Il ne faut pas avoir honte de nos erreurs, et ne pas essayer de les dissimuler. Les avoir signalées est un très bon point. La priorité c'est le bien du patient (surveillance, correction éventuelle des dommages occasionnés), souligne Lenalan. 

Un avis partagé par Caqui13 : Tout à fait d’accord. Il y a deux jours je me suis trompée de patient, et j’ai donné 300 mg de Clozapine a une dame qui avait 10 mg de Seresta. Bref, je l’ai dit, j’ai fait un événement indésirable, et il ne s’est rien passé, personne n’est mort. Les médecins m’ont rappelé que cela peut arriver à tout le monde...  Après si l’équipe ne le répète pas, sa référente à l’IFSI n’a pas besoin de le savoir. C’est ce que l’on appelle la solidarité avec les ESI, pas besoin de lui en parler.

En effet, le soutien de l’équipe est primordial dans la profession. Quand il nous arrive ce genre de chose et qu’on en discute avec les autres infirmiers, ils nous racontent leurs propres erreurs et là tu te dis "ça arrive à tout le monde". C’est d'ailleurs pour cette raison que les fiches d'événements indésirables existent : pour identifier les sources d'erreurs et les rectifier si on le peut. Par exemple, dans un EHPAD où j’ai travaillé, deux messieurs avaient des noms d'origine espagnole très proches et devaient partager la même chambre. Comme on a constaté plusieurs confusions d'identité, ils avaient été changés de chambre. Le but n'est pas de "punir" celle ou celui qui commet la faute mais d'essayer de trouver une solution pour éviter que cela se reproduise. L’internaute expliquera d’ailleurs que les erreurs sont moins nombreuses quand tout se déroule dans un environnement bienveillant. Malheureusement ce n’est pas toujours le cas, surtout avec les sous-effectifs chroniques, les personnels hospitaliers sont sous-tension et cela peut favoriser les erreurs, ce qui peut expliquer en grande partie les grèves du personnel des urgences notamment qui souhaitent plus de sécurité pour eux-mêmes et pour leurs patients.

Roxane Curtet Journaliste infirmiers.com roxane.curtet@infirmiers.com  @roxane0706