La nutrition entérale

1. Législation - Code de la santé publique

Article R. 4311-5

Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :
7° Administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-7 et changement de sonde d'alimentation gastrique ;
8° Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ;

Article R. 4311-7

L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :
4° Pose de sondes gastriques en vue de tubage, d'aspiration, de lavage ou d'alimentation gastrique ;

2. Définition

Nutrition Entérale : Alimentation artificielle visant à apporter à l’organisme les éléments nutritifs et liquidiens indispensables par voie digestive c'est-à-dire directement au niveau de l’estomac ou de l’intestin grêle.

Ce procédé est utilisé lorsque le patient est dans l’incapacité de s’alimenter de manière classique parce que :

• c’est impossible notamment s’il est sédaté, intubé, ventilé, a subi un traumatisme de la face ou une importante intervention chirurgicale…
• c’est inadéquat car le patient souffre de malabsorption (dans le cas d’une insuffisance pancréatique par exemple)
• c’est insuffisant à couvrir ses besoins.

Nutrition Parentérale : Administration d’apports nutritionnels par voie intraveineuse lorsque le système digestif est incapable d’absorber les nutriments essentiels. La Nutrition Parentérale a deux buts principaux : permettre la cicatrisation des plaies (notamment après une importante chirurgie) et garantir la stabilité du poids du patient lorsque celui-ci doit rester à jeun un long moment.

3. Indications

• Prévention et traitement de la dénutrition chez un patient dont on sait qu’il sera à jeun durant un minimum d’une semaine.
• Favoriser le maintien des fonctions musculaires, immunitaires et surtout de cicatrisation chez les patients opérés d’oesophagectomie, de gastrectomie totale…

Les nutritions entérales se retrouvent aussi bien en neurologie pour les patients atteints de comas ou de paralysies, en pédiatrie pour les prématurés et les enfants souffrant de troubles de l’absorption, en digestif pour les chirurgies cancéreuses complexes, qu’en ORL pour les patients souffrant d’une atteinte du carrefour pharyngé et laryngé.

4. Avantages

• Maintien de l’intégrité du tractus digestif. Le système digestif reste utilisé et fonctionnel.
• Meilleure efficacité nutritionnelle que la nutrition parentérale car meilleure absorption.
• Stimule l’axe entéro-insulinaire.
• Diminution du risque infectieux en comparaison avec la nutrition parentérale qui utilise des VVP, VVC ou PAC.
• Coût plus faible que la nutrition parentérale.

5. Évaluation de l'État de dénutrition

1°/ Evaluation

• Importance de l’interrogatoire notamment lors des cancers gastriques où le patient arrive très dénutri.
• Peser le patient au minimum une fois par semaine.
• Surveillance des téguments, du tour de taille, de la masse musculaire.
• Surveiller l’albuminémie (hypo-albuminémie importante lors des états de dénutrition, norme entre 35 et 50 g/l si elle est inférieure à 30 g/l, cela dénote une dénutrition sévère).
• Surveillance de la prise alimentaire si celle-ci est possible à travers l’utilisation d’une fiche d’alimentation et un relevé régulier.

2°/ Besoins

Les besoins énergétiques quotidiens d’un patient adultes varient de 2500 à 3500 calories par jour (ces besoins varient en fonction de l’âge, du sexe…) Ils augmentent chez les grands brûlés et les patients opérés.
Ajoutés aux besoins énergétiques se retrouvent les besoins protidiques et les besoins hydro-électrolytiques (vitamines, oligo-éléments).

6. Différentes voies d'administration

• Gastrique : par SNG ou gastrostomie percutanée (placée par voie endoscopique ou chirurgicale)
• Jéjunale : par sonde de jéjunostomie (placée également soit par voie endoscopique soit au cours d’une intervention chirurgicale)

Le choix du mode de pose des jéjunostomies et gastrostomies (endoscopie ou chirurgie) se fait en fonction de l’état du patient, de son espérance de vie, de sa tolérance, de son autonomie, de son état de conscience. La réflexion intéresse le patient et le médecin. Le retour à domicile et l’autonomie du patient sont également pris en compte.

7. Administration

1°/ Administration par pompe

Nutrition entérale à débit régulier. On commence lentement et on augmente progressivement la vitesse de manière à permettre au patient de conserver une autonomie et un confort de vie lorsqu’il n’est pas appareillé.

Ce système a plusieurs avantages notamment une diminution du reflux gastro-oesophagien, une diminution du risque d’inhalation, du risque de diarrhées ­puisque dès l’apparition de ces dernières le débit peut être baissé­ et une augmentation de la tolérance.

2°/ Administration par gravité

Le mélange est suspendu à une potence et le débit est réglé au goutte à goutte grâce à une molette. Les problèmes principaux sont l’irrégularité du débit qui varie selon l’activité du patient et la tolérance digestive souvent moins bonne.

3°/ Administration par bolus

Ce type de nutrition à la seringue est principalement utilisé aujourd’hui pour l’apport de médicaments dilués dans de l’eau ou l’apport supplémentaire de liquides. En effet, la tolérance est très mauvaise avec risque de nausées, de vomissements et de diarrhées. De plus, l’apport doit se faire lentement et ne peut pas excéder plus de trois litres par jour. Il est cependant à noter qu’il est courant en service de néonatalogie.

4°/ Administration continue et administration cyclique

L’alimentation continue sur 24 heures a certes des avantages, à savoir une meilleure tolérance gastrique due à son faible débit, un ralentissement du transit et la possibilité de passer plus de 6 litres par jour, mais nécessite l’immobilisation prolongée du patient. Elle est donc très contraignante pour ce dernier et se retrouve principalement en réanimation et en service de grands brûlés chez des patients sédatés.

L’administration cyclique est souvent continue dans la nuit lorsque le patient est endormi et complétée en journée pendant quelques heures. Elle permet de conserver l’alternance entre les périodes de jeûne et d’alimentation et surtout conserve l’autonomie du patient qui peut se permettre une activité physique.

8. Surveillance

1°/ Clinique et biologique

• Installation en position demi assise ou tête surélevée pour éviter le reflux gastro-oesophagien et le risque d’inhalation.
• Surveiller la distension abdominale et le transit. En cas de diarrhée, diminuer la vitesse de l’alimentation entérale.
• Contrôle du résidu gastrique surtout les premiers jours. Se fait par une aspiration douce à la seringue. Si le résidu est supérieur à 150ml on dit qu’il y a intolérance digestive et trouble de la vidange gastrique. Le débit doit alors être diminué.
• La tubulure peut être changée toutes les 24h seulement.
• Le suivi biologique se fait grâce au ionogramme sanguin pour apprécier en plus des taux de sodium et de potassium la glycémie qui peut être augmentée. Un contrôle de l’albuminémie est également réalisé régulièrement, environ une fois par semaine.

2°/ Locale

• Surveiller quotidiennement la position de la sonde naso-gastrique en insufflant de l’air et/ou avec une radiographie de contrôle.
• Surveiller la position au niveau du nez pour les SNG avec marquage et changement des strips pour éviter l’apparition d’escarres. Pour les jéjunostomies et les gastrostomies, les pansements doivent être également réalisés régulièrement tous les deux à trois jours pour s’assurer de l’intégrité cutanée.
• Rincer très régulièrement les sondes avec 40 à 50 ml d’eau après le passage de traitement et la fin d’une poche. Préférer l’eau tiède pour une meilleure tolérance.

3°/ Contrôler l’efficacité de la nutrition entérale :

• Surveillance du poids au minimum une fois par semaine et comparaison au poids de référence.
• Surveillance de l’absence de déshydratation par le pli cutané, le ionogramme sanguin, surveillance de la diurèse surtout en cas de diarrhées importantes (risque d’insuffisance rénale fonctionnelle si le patient a beaucoup de diarrhées et peu d’apports)
• Surveillance biologique : ionogramme sanguin et albuminémie.

9. Risques de complications

• Pneumopathies par inhalation (fréquentes chez les personnes trachéotomisées) souvent dues à une mauvaise position de la sonde, à une alimentation en décubitus dorsal et à des vomissements.

• Douleurs abdominales et diarrhées souvent lors de l’administration de bolus médicamenteux et lorsque la vitesse d’administration à la pompe est trop importante. Penser à diminuer la vitesse pour une meilleure tolérance.

• Complications métaboliques à type d’hyperglycémie ou d’hypoglycémie, de déficit en vitamines et en minéraux, d’hypernatrémie. Surveillance régulière du ionogramme sanguin pour éviter ces risques.

• Complications de la sonde : la principale complication étant l’obstruction, très régulière. Les SNG peuvent également se déplacer, c’est plus rare pour les jéjunostomies et les gastrostomies qui sont posées chirurgicalement et cousues à la peau. Les SNG peuvent aussi provoquer des lésions de l’œsophage.

Isabelle Bonnefoy
isabellebonnefoy@hotmail.com
Infirmière
Assistante de Recherche Clinique