Hémorroïde, fissure anale, fistule ano-rectale, abcès ano-rectal

Les pathologies anales sont surtout caractérisées par les hémorroïdes. Néanmoins, il faut être prudent car des saignements peuvent révéler d'autres pathologies.

L'examen clinique se réalise en position genu-pectorale après la réalisation d'un lavement évacuateur. Il est important de prévenir le patient car cela peut être traumatique pour lui et surtout rendre l'examen difficile par manque de coopération.

L'auscultation repose sur :

• l'inspection par le médecin de la mage anale ;
• un toucher rectal ;
• une anuscopie : c'est une sorte d'endoscope (anuscope) qui permet d'observer le canal anal ;
• une rectoscopie qui permet l'observation du rectum.

Définitions

Hémorroïdes : dilatation de veines au niveau de la sous-muqueuse du canal anal. Elles peuvent être internes ou externes.

Fissure anale : ulcère cutané ou fissure de la membrane de la paroi anale.

Fistule ano-rectale : trajet anormal communiquant vers l’anus ou le rectum. La fistule ano-rectale peut s’étendre jusqu’à l’épiderme ou jusqu’au vagin ou jusqu’aux fesses. Cette pathologie est l’une des complications les plus courantes de la maladie de Crohn. Les matières fécales peuvent pénétrer dans la fistule et causer une infection qui conduit à un abcès ano-rectal.

Abcès ano-rectal : accumulation de pus péri-anal non drainé. Les germes retrouvés le plus couramment sont les Escherichia coli, les staphylocoques et les streptocoques.

Manifestations

Hémorroïdes : saignements lors des selles la plupart du temps.

Fissure anale : spasmes douloureux au niveau du sphincter anal, douleur sévère et brûlante lors des selles. Ils peuvent être accompagnés de saignements.

Fistule ano-rectale : écoulement purulent, écoulement sanguin, fuite de selles par la fistule.

Abcès ano-rectal : douleur, tuméfaction locale, écoulement de pus, sensibilité à la pression, hyperthermie.

Soins infirmiers pré-opératoires

1. Recueil de données : antécédents
2. Bilan sanguin : extrêmement rare sauf pour les hémorroïdes ou le risque d’hémorragie post-opératoire non négligeable peut nécessiter la présence d’une carte de groupe sanguin valable.
3. Examens complémentaires : aucun
4. Explication de l'intervention : heure de prémédication, Passage en salle de réveil, Perfusions, Antalgiques…)
5. Préparation locale : douche pré-op à la bétadine scrub
6. Le jour de l'intervention : constantes de référence, douche bétadine, mettre chemise hôpital, mettre bas de contention, donner prémédication

Soins infirmiers post-opératoires

1. Appareillage en retour de bloc :
   • Réa / VVP
   • Pansement anal local
   • Bas de contention
2. Surveillance post-op immédiate :
   • Retour de bloc, surveillance horaire les 6 premières heures puis toutes les deux heures.
   • Surveillance conscience
   • Risque hémorragique : Pouls, TA, Coloration, diurèse, pansement
   • Risque respiratoire et sédation (les patients remontent très rapidement dans les services et sont souvent peu réveillés)
   • Risque douleur : Évaluation douleur, horaires antalgiques
   • Surveillance de reprise de la diurèse car risque de rétention aiguë post-opératoire : surveiller l’absence de douleur au niveau du bas ventre et l’absence de globe urinaire
   • Lever précoce à J0 et alimentation normale 6heures après extubation.
3. Soins infirmiers spécifiques :
   • Prévention de la constipation : conseils diététiques adaptés associés à la prise de traitements prescrits par le chirurgien.
   • Éviter les positions assises et debout trop prolongées.
   • Prise en charge de la douleur qui est très importante pour ce type de pathologie : Évaluation, traitement et surveillance. Souvent association Paracétamol + Bi-Profénid* avec antalgique Palier II à type de Contramal.
   • Bain de siège après chaque selles et matin et soir au minimum pour garder la zone propre et sèche.

Pour les hémorroïdes, les patients restent hospitalisés jusqu’à la survenue des premières selles de manière à s’assurer qu’il n’y a pas d’hémorragie gravissime et que la douleur peut être traitée efficacement. Le traitement local se compose uniquement de bains de siège. Le traitement antalgique se compose d’anti-inflammatoire (Bi-Profénid*) et de lubrifiant laxatif (Gelée de Lansoÿl*)

Pour les fissures anales, le traitement local se caractérise également uniquement par des bains de sièges et l’intervention peut être réalisée en chirurgie ambulatoire.

Pour les fistules ano-rectales et les abcès ano-rectaux, le traitement local peut nécessiter la mise en place d’un méchage en vue de la cicatrisation du trajet fistuleux. La mèche doit être changée tous les jours jusqu’à cicatrisation complète et nécessite la coopération du patient qui doit garder la zone le plus propre possible même après être allé à la selle. Le patient peut également être amené à sortir avec une ordonnance d’antibiotiques.

Pour en savoir plus : Consultation en proctologie et traitement

Isabelle BONNEFOYRédactrice Infirmiers.comisabellebonnefoy@hotmail.com

Cours mis à jour le 31 juillet 2015 par Isabelle BAYLE, cadre de santé