Fiche technique - La trachéotomie

Le médecin grec Claude Galien (131-201) rapporte que cette technique a été inventée par Esculape, mais qu’elle n’a pas été diffusée pendant les siècles qui suivirent compte tenu du taux élevé de mortalité qu’elle provoquait. Le Dr Armand Trousseau (1801 – 1867) fut le premier à transformer l'intervention, réalisée jusqu'alors sans méthode en une opération réglée et obtient de bons résultats avec cette technique qui lui permit de sauver la vie d’enfants atteints de diphtérie et du croup (infection virale du larynx).

La trachéotomie ne fut cependant définitivement acceptée qu’à partir des années 1920, période où le laryngologiste américain Chevalier Jackson (1865 – 1958) en définit clairement les indications et standardisa la technique.

Définition

Il s’agit d’une intervention chirurgicale qui consiste à pratiquer une ouverture à la face antérieure du cou au niveau de la trachée, entre le deuxième et le quatrième anneau cartilagineux, bien en dessous des cordes vocales, dans l'espace délimité par le triangle située en dessous de la glotte et juste au-dessus du sternum.

L'introduction d'une canule à cet endroit permet le passage de l'air, qui n'a plus besoin plus de passer par le nez, ni par la bouche pour pénétrer dans les poumons.
Une trachéotomie est provisoire, alors qu’une trachéostomie est définitive. Souvent, on parle de trachéotomie dans les deux cas.

Avantages

• facilite le sevrage de la ventilation mécanique
• facilite les soins oropharyngés par rapport à l'intubation
• meilleur confort du patient par rapport à l'intubation
• facilite l’alimentation des patients
• permet des aspirations bronchiques
• les cordes vocales restent libres et fonctionnelles : phonation possible selon le type de canule
• protection du patient contre les inhalations si la canule comporte un ballonnet

Inconvénients

• difficultés à parler pour le patient
• gêne à la déglutition (passagère en général)
• obstacle à l’humidification et au réchauffement naturel de l’air inspiré
• porte d’entrée infectieuse (règles d’hygiène à respecter)
• gêne sur le plan psychologique (surtout sur le plan de la relation avec autrui)

Indications

Transitoires

• ventilation artificielle prolongée
• difficultés de sevrage (après échec du sevrage sur sonde d'intubation)
• obstacle laryngé (œdèmes, tumeur)
• troubles de déglutition avec inhalation
• chirurgie cervicale (Laryngectomie partielle ou totale, pelvimandibulectomie, glossectomie...)
• traumatisme facial

Définitives

• insuffisance respiratoire chronique évoluée, surtout de type restrictif
• anomalies définitives centrales ou périphériques du carrefour oropharyngé avec troubles de déglutition
• maladies neuromusculaires (myopathies, amyotrophie spinale...) dont l’affaiblissement des muscles respiratoires (ou un défaut de leur commande) diminue l’efficacité de la respiration et rend nécessaire une assistance ventilatoire

Matériel

Les différents types de canule

De nombreux modèles de canules sont disponibles : simple, avec ou sans chemise interne (pour le nettoyage pluriquotidien), avec ou sans ballonnet, fenêtrée ou non, souple ou rigide (armée), de longueur, de courbure et de diamètre interne variables, en latex, acrylique, P.V.C, silicone, polyuréthane, ou réalisés sur mesure.

Choix de la canule

Le médecin prescripteur choisit la canule la plus adaptée (marque, modèle, type, taille…) pour aboutir à un confort physique (adaptation à l’anatomie de la trachée) et ventilatoire, et favoriser la phonation.

Quelle canule pour quel besoin ?

Les canules simples (sans fenêtre de phonation ni ballonnet) assurent une ventilation avec des fuites d’air : la phonation est optimisée et la trachée protégée des complications.

Elles sont le plus souvent en matière acrylique ou en argent et sont constituées de 3 éléments :

• Une chemise externe : en contact avec la trachée et maintenue autour du cou du patient par une bande de fixation
• Une chemise interne introduite dans la chemise externe et maintenue par un verrou pivotant
• Un mandrin avec extrémité (en forme d’olive) pour permettre la mise en place de la canule externe

Les canules à ballonnet sont utilisées en cas de gros problèmes de déglutition et de fausses-routes (mais pas chez l’enfant). Le ballonnet (une membrane souple entourant la base de la canule), lorsqu’il est gonflé, rend la trachée étanche et diminue les fausses-routes. Il est préférable d’utiliser des canules avec des ballonnets « basse pression » (surface plus étendue et donc meilleure tolérance).

Elles sont généralement composées de P.V.C. souple, armée de fil métallique.

Les canules fenêtrées ou « parlantes » sont utilisées pour optimiser la phonation et en cas de faible autonomie respiratoire. La fenêtre de phonation est une ouverture sur la partie coudée de la canule au regard des cordes vocales qui facilite la remontée d’air insufflé vers les cordes vocales.

Intervention

Préalables indispensables (sauf urgence)

Il faut prévenir le patient et sa famille (+ + +) et demander leur accord. La discussion et les échanges avec les professionnels de santé mais aussi des malades trachéotomisés et leur famille permettront au patient de mieux accepter l’intervention.

Il faut également vérifier le dossier du patient avant l’intervention et notamment les résultats de l'hémostase.

Le geste

L’intervention est effectuée au bloc opératoire sous anesthésie générale par un chirurgien ORL ou thoracique (exceptionnellement dans une chambre de réanimation par un médecin réanimateur).

Un billot est installé sous les épaules afin de mettre la tête en hyperextension et parfaitement dans l’axe du tronc. L’incision cutanée cervicale est horizontale dans une ride du cou, par souci esthétique et afin de limiter les effets rétractiles de la cicatrisation (elle peut être verticale en urgence). Puis on incisera de façon verticale et médiane sur la ligne blanche, les différents plans jusqu’à la trachée, après section-suture de l'isthme thyroïdien. L’abord trachéal est réalisé horizontalement en C2-C3 ou C3-C4 jusqu'à la membraneuse postérieure.

Deux fils de rappel non résorbables seront positionnés : l'un sur C2 (ou C3), l'autre sur C3 (ou C4). La trachée ne sera ouverte qu’après avoir préparé sur la table opératoire la canule de trachéotomie choisie, la canule pour aspiration trachéale et le raccord pour l’appareil d’anesthésie. Le patient sera préalablement ventilé en oxygène pur, puis la sonde d’intubation sera retirée et la canule de trachéotomie provisoire mise en place. Le ballonnet sera gonflé (à la limite des fuites) avec une seringue de 10 ml et la pression vérifiée avec un manomètre : maximum 35 cm H2O ou 25 mm Hg (la surpression expose à des lésions d’ischémie de la muqueuse trachéale pouvant favoriser l’apparition de sténose trachéale). Ce temps opératoire nécessite une parfaite collaboration et synchronisation entre l’opérateur et l’anesthésiste.

Ensuite, seule la peau sera suturée, de façon non étanche pour éviter la survenue d’un emphysème sous-cutané et permettre une ouverture rapide en cas de décanulation.

La canule est fixée par un cordon passé autour du cou et dans les deux trous des ailes du bouclier, lui-même fixé à la peau avec du fil non résorbable (cela réduit le risque de dislocation de la canule en postopératoire immédiat, surtout chez les patients désorientés et non coopérants). Ne pas faire le nœud du cordonnet sur les ailettes de la canule, mais sur le côté du cou. Une compresse imbibée d'antiseptique ou type Surgimousse® ou Métaline® est glissée entre la canule et la peau pour la protéger.

 

Le retour de bloc

Matériel indispensable en permanence à proximité du patient

• Un écarteur de Laborde stérile
• Un deuxième jeu complet de canule propre
• Matériel d'aspiration trachéale
• Matériel d'oxygénothérapie

L’intervention n’est généralement pas ressentie comme douloureuse (cette appréciation étant, bien sûr, individuelle) et l’administration d’antalgiques (morphiniques) juste après celle-ci permet de contrôler la douleur le cas échéant.

Le patient sera installé en position proclive à + 30°.

En Salle de Surveillance Post Interventionnelle, il sera mis sous surveillance monitorée : saturation en oxygène, fréquences cardiaque et respiratoire, pression artérielle et température.

L’oxygène apporté au patient sera humidifié. Si le patient est en ventilation spontanée, il faut placer sur l’entrée de la canule un «nez artificiel » qui humidifie et filtre l’air inspiré. Si le patient est ventilé, il faut utiliser un filtre échangeur de chaleur et humidificateur (ou un système d’humidificateur chauffant couplé avec un filtre antibactérien).
Il faut surveiller le patient afin de dépister tout signe d’hypercapnie (sueurs, Hyper Tension Artérielle, tachycardie, bradypnée ...) ou d’asphyxie (cyanose – attention aux obstructions -, baisse de la saturation, dyspnée...). La fixation de la canule sera vérifiée. Une radio de thorax systématique sera effectuée.

Le pansement sera surveillé afin de dépister un saignement par ou autour de la canule, un gonflement ...

Les sécrétions seront aspirées.

Si le patient doit être ventilé mécaniquement, il sera sédaté.

Après le retour en chambre du patient, la surveillance sera centrée sur la fonction respiratoire.

La canule peut être gênante au début, ou provoquer une toux réflexe. Il faut habituellement plusieurs jours au patient pour ne plus ressentir de gêne, et plusieurs semaines pour s’y habituer complètement, c’est-à-dire pour ne plus sentir du tout sa présence.

Accidents précoces

Ils surviennent surtout au cours et au décours de manipulations urgentes ou lors d’états d’agitation du patient :

• Pneumothorax éventuellement bilatéral
• Hémorragies : précoces par hémostase insuffisante ; tardives par érosion vasculaire
• Impossibilité de recanuler par mobilisation précoce des tissus prétrachéaux qui recouvrent partiellement l'orifice.
• Fausse route
• Fistule trachéo-œsophagienne
• Emphysème sous-cutané cervical par expulsion incomplète de la canule ou fermeture cutanée trop serrée
• Bouchons
• Infection locale
• Pneumopathie nosocomiale
• Déplacement de la canule

Dans tous les cas prévenir le médecin, préparer le matériel nécessaire au change de canule et le matériel d'intubation.

Accidents tardifs

• Granulome(s)
• Sténose
• Trachéomalacie

Soins quotidiens

Cadre législatif

Décret du 29 juillet 2004 (code de la santé publique, livre III, titre Ier, chapitre Ier)

Articles R. 4311. 5 :" Dans le cadre du rôle propre « aspiration des sécrétions d'un patient qui soit au nom intubé ou trachéotomisé »".

Habilitations particulières

A) Textes législatifs

• Décret numéro 99-426 du 27 mai 1999 habilitant certaines catégories de personnes à effectuer des aspirations endotrachéales (journal officiel du 28 mai 1999)
• Arrêté du 27 mai 1999 relatifs à la formation des personnes habilitées à effectuer des aspirations endotrachéales (journal officiel du 28 mai 1999)
• Circulaire DPS/PS 3 numéro 99-642 du 22 novembre 1999 relatif aux aspirations endotrachéales

B) Tierces personnes

Pour favoriser le retour à domicile ou l'accueil en structures d'hébergement de personnes trachéotomisées non autonomes dont l' état ne nécessite plus une hospitalisation, certaines personnes salariées ou bénévoles jouant le rôle de tierces personnes peuvent être habilitées à effectuer l'aspiration endotrachéale.

Une formation est obligatoire :

Durée : 5 jours dont 2 jours d'enseignement théorique et 3 jours d'enseignement clinique dans un service prenant en charge des patients trachéotomisés

Lieu de formation : Institut de Formation en Soins Infirmiers.

Surveillance du patient : avant, pendant et après un soin :

A) Soins locaux

Ils doivent être faits stérilement les 48 premières heures par une infirmière jamais seule.

a. Matériel

• Gants stériles jusqu’à H 48, non stériles ensuite
• Masque
• Compresses stériles et Surgimousse®
• Lame de bistouri ou ciseaux stériles (sauf si utilisation de Surgimousse®)
• Sérum physiologique
•  Antiseptique selon protocoles.
• Haricot et sac à DASRI (Dechets d’Activité de Soins à Risques Infectieux).

b. Technique

• Lavage chirurgical des mains jusqu’à H 48, lavage antiseptique ensuite.
• Ablation des compresses sales par un aide portant des gants non stériles
• Nettoyage de la plaie avec un antiseptique (selon protocole)
• Mise en place de compresses stériles sèches préalablement fendues ou du Surgimousse®
• Lavage antiseptique des mains après le soin
• Noter le soin dans le dossier de soins.
• Si la cicatrice est purulente, inflammatoire ou bourgeonnante, rendre compte au médecin et appliquer les prescriptions (ou le protocole du service).

c. Fréquence

1 à 2 fois par jour et à chaque fois que le pansement est souillé.

B) Aspirations endotrachéales

a. Matériel

• Masque, lunettes, blouses de protection, solution hydro-alcoolique (SHA)
• Gants stériles ou non stériles
• Compresses stériles ou pince stérile ou gants stériles
• Source de vide avec manomètre basse pression
• Poche d’aspiration à usage unique relié au vide
• Tuyau d’aspiration
• Pince ou valve d’arrêt de vide à patient unique
• Sonde d’aspiration souple à usage unique de calibre adaptée au diamètre interne de la canule.
• 1 flacon de 500 ml de sérum salé isotonique (avec antiseptique selon protocole)
• Un bouchon stérile « clean vac » ou « polyvac » pour fermer le flacon de rinçage
• Le change de tout le système d’aspiration s’effectue quand le flacon est vide
• Sérum physiologique en solution nasale
• Fluidifiant sur prescription médicale
• Haricot et sac à DASRI

b. Soin

- Précautions :

• Vérifier la date de validation de tous les matériaux consommables
• Vérifier la bonne fonctionnalité du système d’aspiration
• Vérifier le réglage du manomètre de vide (200 à 400 cm H2O)
• Vérifier la pression du ballonnet de la canule avant l’aspiration
• Surveiller l’état clinique du patient (et sa saturation si possible), avant, pendant et après l’aspiration

- Déroulement du soin

• Avertir le patient et lui expliquer le soin car le geste représente une stimulation nociceptive importante pouvant provoquer toux et sensation douloureuse et désagréable
• Installer le patient en position demi assise si possible
• Rassurer le patient pendant tout le temps que dure le soin
• Réaliser le soin en fonction de l’encombrement du patient
• Mettre le masque, les lunettes et la blouse de protection
• Se laver les mains (lavage antiseptique) ou désinfection par SHA puis mettre les gants
• Si utilisation d’une sonde gainée :
• Mettre les gants non stériles
• Déballer la sonde et la tenir par la gaine (éviter tout contact avec la partie stérile)
• Adapter l’extrémité de la sonde à la pince stop-vide
• Si besoin, instiller le fluidifiant

Si utilisation d’une sonde non gainée :

• Ouvrir le sachet de la sonde
• Mettre les gants stériles
• Saisir la sonde avec une compresse stérile : cette main reste stérile +++ et ne touche que la sonde avec la compresse stérile, de l’autre main, lubrifier la sonde, l’adapter à la pince stop vide
• Si besoin, instiller le fluidifiant
• Insérer la sonde à travers l’orifice prévu à cet effet au niveau du raccord ou directement dans la canule SANS aspirer.

L’aspiration doit toujours se faire uniquement en remontant lentement la sonde et en effectuant des mouvements rotatifs (pour éviter les risques de lésions des muqueuses par effet ventouses). Aspirer successivement de chaque côté, tête tournée à droite (si on veut aspirer la bronche gauche) puis à gauche, au besoin après instillation de 3 à 5 ml de sérum physiologique (si sécrétions très épaisse). La durée de chaque aspiration ne doit pas dépasser 10 secondes.

• Réitérer l’aspiration autant que nécessaire
• Enrouler la sonde dans les gants et la jeter dans le sac déchets à risques en prenant soin de ne rien contaminer au passage (lit, patient...)
• Rincer le système d’aspiration (tuyau d’aspiration qui va du patient au bocal) après chaque aspiration
• Protéger l’extrémité de la pince stop vide avec les compresses stériles restantes
• Mettre la pince stop vide sur son support ou l’enrouler autour du manomètre
• Oter le masque, les lunettes (et les nettoyer) et la blouse de protection
• Se laver les mains après le soin ou désinfection par SHA
• Noter l’aspect et l’abondance des aspirations trachéales sur la feuille de surveillance

Faire les transmissions précises, orales et écrites :

• Heures de l’AET
• Instillation ou non
• Aspect des sécrétions : clair, fluide, épais, purulente, hémorragique...
• État du patient, tolérance des soins (état clinique, signe de douleur, saturation...)

Si le patient est sous assistance respiratoire, mettre le respirateur hors alarme et en FiO2 = 1 (soit la fraction d’oxygène inspirée à 100%) juste avant le soin (respecter la durée prescrite de l’hyper oxygénation) et régler à nouveau à la fin du soin la FiO2 à sa valeur antérieure, selon la prescription initiale. Reventiler le patient quelques instants avant de renouveler une aspiration.

Réactiver l’alarme et contrôler les paramètres du respirateur pour s’assurer de l’efficacité de l’aspiration

D’autre part :

• Éviter le contact du raccord de ventilation avec l’environnement
• Changer la solution de rinçage et bouchon au moins une fois par jour (préciser la date et l’heure sur le flacon)
• Bien rincer le tuyau d’aspiration qui va du patient au bocal d’aspiration après chaque aspiration
• Jeter la poche d’aspiration au moins toutes les 72 heures (préciser la date sur la poche)
• Jeter le tuyau d’aspiration, qui va du patient au bocal, et la valve d’arrêt de vide à la sortie du patient ou les changer une fois par semaine

c. Fréquence :

Minimum toutes les 3 heures ou plus selon le degré d’encombrement
 

C) Soins oropharyngés

a. Matériel

• Masque, lunettes, blouses de protection, SHA
• Gants non stériles
• Compresses non stériles
• Bâtonnets ouatés
• Solution pour bains de bouche type Hextrill®
• Solution antiseptique ORL selon protocole
• Glycérolé d’amidon : 1 tube par patient
• Sondes d’aspiration n°10
• Une seringue de 5 ml
• Sérum physiologique pour solution nasale
• Haricot et sac à DASRI

b. Soin

• Mettre le masque, les lunettes et la blouse de protection
• Se laver les mains (lavage antiseptique) ou utilisation de SHA
• Mettre les gants
• Instiller chaque narine avec 2 ml de sérum physiologique
• Aspirer les fosses nasales
• Instiller l’oropharynx avec de la solution pour bains de bouche
• Aspirer l’oropharynx
• Badigeonner successivement le palais, les gencives et la langue avec des bâtonnets ouatés ou des compresses imprégnées de solution pour bains de bouche
• Appliquer du glycérolé d’amidon sur les lèvres
• Oter les gants et se laver les mains.

c. Fréquence

Environ toutes les 3 heures au début puis espacement de plus en plus long

Changement de canule

Règle

Avoir en permanence une canule de rechange identique au pied du lit du malade

Fréquence

Le 1er change se fait en règle générale à J4- J5 sauf indication médicale contraire. Il s’effectuera ensuite 2 fois par semaine puis s’espacera d’une semaine (si pathologie bronchique chronique hypersécrétante) à un mois (si pathologie neuromusculaire).

Matériel

• Avoir le nécessaire d'intubation à portée de mains ainsi qu’un insufflateur manuel
• Canule neuve ou désinfectée avec son mandrin de taille identique et une de taille inférieure
• Cordonnet large
• Compresses stériles ou Surgimousse® ou Métaline®
• Ciseaux stériles ou lame de bistouri (sauf si Surgimousse® ou Métaline®)
• Seringue de 10 ml
• Xylocaïne spray
• Lubrifiant type Silkospray®
• Nécessaire pour aspiration trachéale
• Masque, gants (stériles pour le 1er change, non stériles ensuite), lunettes, surblouse
• Pince de Laborde (pince à 3 branches pour écarter l’orifice de trachéotomie si besoin)
• Haricot et sac à DASRI

Soin

• Il se fait à distance des repas.
• Le 1er change est fait par le médecin. Les autres changes par une infirmière et dès que possible par le patient lui-même.
• Le soignant porte un masque, des lunettes et une surblouse.
• Le 1er change se fera après lavage chirurgical des mains et port de gants stériles,
• Les autres changes se feront après lavage antiseptique des mains et port de gants non stériles, un médecin étant joignable à tout instant.
• La canule doit être du diamètre le plus large possible accepté par la trachée.

Étapes

• Prévenir le patient pour qu’il reste calme
• Installer le patient en demi-assis ou décubitus dorsal, tête en légère extension
• Mettre la FiO2 à 1 si patient ventilé artificiellement
• Préparer la canule : vérifier le ballonnet et lubrifier largement
• Mettre le patient en décubitus dorsal, tête en hyperextension
• Enlever les compresses sales (par un aide portant des gants non stériles)
• Aspirer dans la trachée, autour de la plaie et dans la bouche
• Nettoyer la plaie au sérum physiologique puis à l'antiseptique local (selon protocole)
• Couper le cordonnet de fixation
• Dégonfler le ballonnet
• Mettre en traction les fils de rappel inférieur et supérieur si encore présents
• Si le patient ventile spontanément, lui demander de bloquer sa respiration lors de l’ablation de la canule
• Retirer la canule (laisser une petite sonde d'aspiration si l'on craint de perdre le trajet)
• Aspirer l'orifice et la trachée si l'état du patient le permet. Ne pas laisser le trou de trachéotomie plus de 5 min sans canule pour éviter des difficultés lors de la recanulation.
• Mettre en place la nouvelle canule lubrifiée avec son mandrin en tirant un peu vers le haut la peau au dessus de l'orifice, l'introduire tournée à 90° et la ramener ensuite sur la ligne médiane.
• Retirer le mandrin
• Reventiler le patient si besoin
• Gonfler le ballonnet si besoin et vérifier la pression avec un manomètre
• Fixer la canule avec le cordonnet
• Mettre une compresse sèche ou du Surgimousse®
• Eliminer les déchets
• Remettre la FiO2 à sa valeur antérieure si le patient est ventilé
• Se laver les mains (lavage antiseptique)
• Noter le geste effectué dans le dossier de soins, en précisant la date du changement, l’état du trachéotome, le type et la taille de la canule

Nettoyage / désinfection des canules

Il comporte plusieurs étapes dont l’ordre est à respecter

Les étapes 1 à 4 sont réalisées avec masque et gants non stériles après lavage antiseptique des mains

• Se laver les mains
• Mettre des gants non stériles
• Nettoyer avec un savon antiseptique l’extérieur et l’intérieur par écouvillonnage. Le but est de faire disparaître toute trace de matériel organique.
• Rincer à l’eau du robinet.
• Immerger 15 min dans une solution "détergent pré-désinfectant", selon protocole
• Changer de gants pour la suite
• Rincer à l'eau de ville
• Immerger 15 min dans une solution désinfectant, selon protocole
• Rincer à l'eau stérile ou au sérum physiologique
• Laisser sécher
• Ranger la canule propre dans une boite (métallique ou plastique). Celle-ci aura été préalablement traitée selon la procédure ci-dessus.

Texte revu le 8 août 2023 par Bruno Guerry, Cadre de santé infirmier