Cours - Physiologie de la douleur

La douleur est une impression anormale et pénible reçue par une partie vivante et perçue par le cerveau. C'est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrit en termes d'un tel dommage.

Législation en rapport avec la douleur

La douleur bénéficie aujourd'hui de plusieurs appuis légaux pour justifier et déterminer ses modes de prise en charge (lire Prise en charge de la douleur : aspect médico-légaux ). Tout d'abord dans le Code de la Santé Publique avec son article L1110-5 : Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. La prise en charge de la douleur est une obligation appuyée par des plans de lutte successif initiés par le gouvernement (les plans douleur). Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier évalue également la douleur et l'efficacité des traitement qui y sont relatifs (article R4311-2, 5° du code de santé publique). Pour bénéficier d'une information complète sur les points législatifs de la prise en charge de la douleur, vous pouvez vous référer à ce document : Prise en charge de la douleur : aspect médico-légaux

Pysiologie de la douleur

De la périphérie à la moelle épinière

Périphérie ou voies afférentes

Le message nociceptif (douloureux) résulte d'une stimulation douloureuse au niveau des terminaisons nerveuses des tissus cutanés, musculaires et articulaires ainsi que les viscères.Ce message est ensuite véhiculé par les "nocicepteurs" (voies afférentes) qui sont des fibres spécifiques des nerfs.

Les nocicepteurs  polymodaux C jouent un rôle majeur dans la détection et le codage de l'intensité de la douleur cutanée.Ces fibres C sont démyélinisées.

Les autres fibres nociceptives sont les A delta (peu myélinisées). Il faut savoir qu'au niveau musculaire les fibres A delta et C sont polymidales.

L'activation des terminaisons périphériques peut être directe ou bien des facteurs chimiques peuvent entrer en jeu comme la bradykinine, l'histamine, la sérotonine, la prostaglandine. La substance P intervient dans le processus d'inflammation neurogène et la noradrénaline ( système sympathique) module l'activité des nocicepteurs.

Après leur trajet dans les nerfs périphériques , les fibres afférentes rejoignent le système nerveux central au niveau des racines postérieures du rachis ou bien au niveau des nerfs crâniens.

Les neurotransmetteurs

• La substance P : (peptide ) est considérée comme le neurotransmetteur principal de la douleur.
• La somatostatine,CGRP : (peptides) sont de possibles neurotransmetteurs dont le rôle n'est pas vraiment défini.
• Glutamate : (acide aminé puissant)  libéré par les fibres afférentes de faible diamètre.

La substance P et le glutamate excitent les neurones de la corne dorsale de la moelle et peuvent être simultanément libérés par des stimulations nociceptives.Les deux types de cellules existant au niveau des couches profondes et superficielles de la corne dorsale sont :

• les neurones nociceptifs dit non spécifiques : répondent aux stimulations mécaniques légères et aux stimulations nociceptives( thermiques, mécaniques, chimiques), leur décharge varie en fonction des stimulus ;
• les neurones nociceptifs dit spécifiques : répondent seulement lors de stimulus mécaniques ou thermiques intenses.

Ces neurones sont activés aussi par des stimulations musculaires et articulaires intenses.

De la moelle épinière au cerveau

Les voies spinales ascendantes

Un certain nombre de neurones nociceptifs sont à l'origine des voies spinales ascendantes  exclusivement ipsilatérales.Celles- ci vont ensuite transmettre les messages douloureux au niveau cérébral.

Les structures cérébrales

Les faisceaux ascendants conduisent les messages nociceptifs  au niveau des différentes aires cérébrales impliquées dans le mécanisme de la douleur ce qui rend difficile le suivi de cette même douleur.

La modulation des messages nociceptifs (voies efférentes)

Les phénomènes périphériques

Une fois les messages nociceptifs de la périphérie transmis aux centres de l'encéphale, le message va être modulé par différents contrôles .Les fibres afférentes (A alpha et béta) qui transmettent les messages tactiles vont inhiber la nociception au niveau médullaire.Les phénomènes inhibiteurs sont présynaptiques et postsynaptiques.

Le contrôle supra-spinal

Il s'exerce au niveau du tronc cérébrale dont les neurones sont à l'origine des voies descendantes inhibitrices. Elles entraînent par le blocage des réflexes nociceptifs une analgésie de la zone touchée.

Les différents types de douleur

Douleur aigüe et chronique

La douleur aigüe

C'est un signal d'alarme qui permet de rechercher la cause, elle a un rôle protecteur .Elle est récente, transitoire et finit par céder rapidement par contre elle est souvent intense.

La douleur chronique

Dès que la douleur subsiste (>3 mois) elle devient chronique . Cela est en fait une maladie qui va retentir sur l'appétit, le sommeil, la vie quotidienne.

Douleurs par excès de nociception

Elles sont dues à une stimulation excessive des récepteurs périphériques ce qui entraîne  une douleur intense liée à des phénomènes mécaniques, inflammatoires , thermiques et chimiques. Ces douleurs sont continues ou intermittentes et varient en intensité. Le seul moyen de stopper ces douleurs est de diminuer ou d'arrêter la transmission des messages allant vers les centres supra-spinaux.

Douleurs neurogènes

Se dit des douleurs qui ne résultent pas de lésions tissulaires. Elles sont dûes à une interruption des voies nociceptives entraînant une perturbation du système de transmission.Les douleurs sont permanentes sous forme de brûlures avec des moments paroxystiques et des troubles de la sensibilité tactile:

• hypoesthésie : déficit de la sensibilité globale
• anesthésie : absence de sensibilité
• allodynie : douleur produite par un stimulus non nociceptif
• hyperalgésie : sensibilité douloureuse exagérée
• hyperesthésie : sensibilité cutanée exagérée

Les différentes causes de ces douleurs sont :

• infections
• troubles métaboliques( diabète, alcoolisme)
• toxiques
• compression nerveuse ( hernie discale ,canal carpien, fibrose post-chirurgie, envahissement tumoral...)

Les douleurs neurogènes sont également appelées douleurs neuropathiques et le diagnostique nécessite de remplir le questionnaire DN4 pour confirmer l'examen clinique.

Douleur psychogène

Ce sont des douleurs qui n'ont aucune cause somatique. Quelquefois le somatique et le psychologique peuvent être intriqués mais la majorité du temps les douleurs proviennent d'un retentissement psychologique (conversion hystérique, somatisation d'un désordre émotionnel, hypocondrie...). Ce qui rend difficile l'évaluation de ces douleurs, c'est leur description souvent luxuriante , imprécise, variable et de sémiologie atypique.

Évaluation de la douleur

Échelle unidimensionnelle

Echelle verbale simple (EVS)

Il s'agit de demander verbalement au patient d'évaluer sa douleur selon 4 à 5 catégories desquelles résultera un score.

Échelle verbale simple en 5 points

Quel est le niveau de votre douleur à l'instant présent?

• 0 : Pas de douleur
• 1 : Faible
• 2 : Modérée
• 3 : Intense
• 4 : Extrêmement intense

Echelle numérique (EN)

Elle permet au patient de noter la douleur en sachant que la note minimale est 0 et que la note maximale est 10.

Pouvez-vous donner une note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur ?

• Note 0 est égale à "pas de douleur"
• Note 10 est égale à "la douleur maximale imaginable"

Donner une seule note de 0 à 10 pour la douleur au moment présent

Echelle Visuelle Analogique (EVA)

C'est une réglette qui présente d'un côté une ligne subjective et de l'autre côté une réglette graduée de 100 mm. Le patient tracera un trait ou avancera le curseur en fonction de l'intensité de la douleur allant de "pas de douleur" à "douleur maximale imaginable". Le soignant devra en fonction du déplacement du curseur de la réglette faire correspondre avec la notation se trouvant à l'arrière . Ceci permettra de donner un traitement adapté , elle doit donc être renouvelée toutes les 24 à 48 heures .

Échelle pluridimensionnelle

Questionnaires

Ils sont souvent établis en fonction du service et du type de pathologie.

Echelles comportementales

La douleur n'étant pas forcément verbalisée, une étude du comportement peut s'avérer nécessaire  pour une bonne prise en charge de la douleur. Par contre il faut adapter cette échelle en fonction  des personnes soignées .

Evaluation de la douleur chez l'enfant

Question simple

"As-tu mal ?"

La réponse n'est pas forcément fiable, c'est pourquoi un dialogue permanent et une observation de l'enfant est nécessaire au quotidien.

EVA (Echelle Visuelle Analogique)

La technique est identique à celle de l'adulte.

Planche de visages

On présente à l'enfant de 2 à 4 ans des visages présentant plus ou moins de plaisir ou de peine . L'enfant va alors choisir le visage qui représente ce qu'il ressent au fond de lui-même. Sa validité est chiffrée par le même système que l'EVA.

Utilisation du dessin

On demande à l'enfant de dessiner une échelle représentant des douleurs légères, moyennes, importantes, très importantes, et d'y faire correspondre une couleur. On demandera ensuite à l'enfant de choisir la couleur qui lui correspond.

Observation

Pour un enfant qui n'exprime pas sa douleur, l'observation devient le seul moyen d'évaluation. Les soignants se basent alors sur une grille d'observation.

ÉCHELLE D'OBSERVATION
Signes directs de la douleur	Position antalgique au repos et dans le mouvement Protection des zones douloureuses Plaintes avec localisation des zones douloureuses Réaction durant les examens des zones douloureuses
Atonie psychomotrice	Résignation Repli sur soi Apathie Lenteur et rareté des mouvements
Anxiété	Nervosité, agressivité, irritabilité Pleurs fréquents Contrôle lors de la mobilisation

Les traitements antalgiques

Paliers de l'OMS

Rappels sur les morphiniques

La morphine est un antalgique à effet central. Son effet est dû à son action d'activation dite agoniste des récepteurs opioïdes, en particulier mu, qui se situent au niveau de la moëlle épinière et au niveau supra-médullaire. Mais la morphine a en plus de ses effets antalgiques des propriétés pharmacologiques à l'origine le plus souvent d'effets indésirables à type de constipation, nausées, vomissements et par son action sur les récepteurs mu, elle peut entraîner une dépression respiratoire ( bronchoconstriction) et un effet sédatif. Une autre action sur des récepteurs opioïdes sigma explique l'effet psychologique c'est à dire une perturbation de l'activité mentale , ce qui explique le détournement de certains médicaments par les toxicomanes.La morphine est peu modifiée dans l'organisme, elle est surtout excrétée dans l'urine en nature et sous forme conjuguée.

Définitions:

• Agoniste: substance ou phénomène qui concourt à produire l'effet demandé
• Antagoniste: dont l'effet s'oppose à celui d'un autre
• Agoniste/antagoniste

Tableau récapitulatif des antalgiques

PALIERS	DCI	NOMS	DOULEURS
I. Antalgiques périphériques	Aspirine	Kardégic, Aspégic	Douleurs faibles à modérées
	Paracétamol	Doliprane, Dafalgan, Efféralgan
	AINS	Profénid, Nifluril, Surgam, Nurofen
II. Antalgiques centraux faibles	Codéine + antalgique périphérique Néfopam	Codoliprane, Efféralgan codéiné Acupan	Douleurs modérées à sévères
III. Antalgiques centraux forts (Morphiniques)	Agoniste	Morphine,Skénan, Fentanyl, Moscontin, Alfentanyl	Douleurs très sévères et rebelles
	Agoniste/antagoniste	Temgésic, Fortal, Nubain
	Antagoniste	Narcan

Cécile PRISER InfirmièreRédaction Infirmiers.com

Texte revu le 8 août 2023 par Bruno Guerry, Cadre de santé infirmier