Cours - La pression artérielle et sa mesure

L'hypertension est une maladie silencieuse pouvant endommager des organes vitaux. Pourtant, bon nombre de français seraient des hypertendus qui s'ignorent. La prise de tension est donc un acte important qu'il est nécessaire de maîtriser.

La prise de pression artérielle est un acte consistant à mesurer les pressions du sang circulant dans les artères. Le résultat obtenu sera exprimé en mmHg (millimètres de mercure) et comportera trois valeurs : La systolique, la diastolique ainsi que la pression moyenne. La PA est souvent abrégée PNI pour Pression Non Invasive. Abréviation : à PAS pour Pression Artérielle Sanglante.

But

La mesure de PA est un élément d’évaluation de l’hémodynamique du patient. Cette évaluation vise généralement deux objectifs :

1. Diagnostique,
2. Surveillance (selon le contexte elle sera plus ou moins rapprochée).

Méthodes

Deux méthodes manuelles sont utilisées. La méthode auscultatoire et la méthode palpatoire. Il existe également des appareils automatiques et des techniques de mesure de la pression artérielle sanglante.

 1 - Méthode auscultatoire

L’opérateur doit s’équiper d’un brassard ainsi que d’un stéthoscope. Le brassard doit être de taille adaptée à la corpulence du patient. D’une façon générale, la hauteur doit être équivalente à 40% de la longueur du bras et la circonférence de la poche gonflable doit couvrir 80% de celle du bras. Le brassard est muni d’un manomètre qui doit permettre de visualiser la pression exercée par le gonflement de la poche.

La mesure s’effectue de préférence sur un patient au repos depuis 10 min et en décubitus dorsal. Il faut tout d’abord dégager le bras afin d’apposer le brassard sans être gêné par un vêtement. Celui-ci doit être appliqué sans bailler sur la peau du patient (il ne doit pas pouvoir glisser). La poche gonflable doit idéalement se trouver sur le trajet de l’artère humérale. Le bord inférieur du brassard doit se trouver à environ 2 cm du pli du coude.

A l’aide de la poire reliée au brassard, gonfler jusqu’à abolition du pouls radial plus 20 mmHg (sur le cadran de mesure). Puis, avec le stéthoscope placé sur le trajet de l’artère humérale (au niveau du pli du coude) guetter l’apparition d’un pouls pendant le dégonflage lent et progressif du brassard.

• Phase 1 :   Le premier battement net caractérise la valeur systolique.
• Phase 2 :   L’intensité des battements diminue et peut même parfois disparaître (c’est le trou auscultatoire).
• Phase 3 :   Bruits assourdis, souffle.
• Phase 4 :   Disparition des bruits, le dernier battement correspond à la valeur diastolique.

En pratique on ne distingue souvent que les phases une et quatre.

2 - Méthode palpatoire

On procède de la même façon pour la mise en place du brassard. Le gonflage s’effectue avec les doigts placés sur le pouls radial. A l’abolition de celui-ci, le brassard est encore gonflé de 20 mmHg. Puis, la réapparition du pouls pendant la phase de déflation progressive de la poche caractérise la pression systolique. Il est impossible d’obtenir une pression diastolique avec la méthode palpatoire. Cette méthode est utile dans des situations ou l’ambiance sonore empêche l’opérateur d’utiliser un stéthoscope avec succès.

Les deux méthodes peuvent être utilisées sur les différents trajets artériels. Ainsi, il est possible de mesurer la pression artérielle au niveau du poignet, de la cuisse ou de la cheville. Le brassard devant alors être adapté au site choisi pour la mesure.

Les valeurs de pression artérielle normales sont comprises entre 140 et 90 mmHg pour la pression systolique et entre 90 et 50 mmHg pour la pression diastolique. Ainsi un patient avec une PA > 140/90 mmHg est hypertendu et un patient avec une PA

La pression moyenne est calculée. Il existe plusieurs formules de calcul, mais la plus utilisée est la formule de Lian. La PAM = (PAS + 2 x PAD) / 3.

3 - En pratique

1. Comme pour le pouls, il peut être nécessaire d’effectuer des mesures bilatérales, afin de révéler une éventuelle asymétrie tensionnelle.
2. En plaçant le capteur du stéthoscope en partie sous le brassard, il est possible de libérer une main de l’opérateur. Cela peut permettre par exemple, de corréler l’apparition d’un pouls radial, avec les premiers battements perçus à l’oreille, et ainsi de maximiser la fiabilité de la mesure.
3. La PA répond aux lois de la physique et peut donc varier selon la position. Un test dit d’hypotension orthostatique peut être pratiqué en effectuant une mesure en décubitus dorsal, puis en position debout.
4. Les valeurs seront surestimées avec un brassard trop petit, et sous-estimées avec un brassard trop grand.
5. Une contraction musculaire peut fausser la mesure. Il en résulte une pression systolique surestimée.
6. Il faut éviter d’effectuer des mesures lorsqu’une intervention a pu altérer le drainage lymphatique du membre concerné (par exemple curage ganglionnaire).
7. Il ne faut jamais effectuer une mesure sur un bras porteur de fistule artério-veineuse.
8. La logique veut également d’éviter une mesure sur un membre à l’état cutané altéré.
9. Un chiffre élevé de PA ne signifie pas que le patient est à considérer comme hypertendu. Il faut le constater sur des mesures répétées pour évoquer une HTA.

 4 - Les appareils de mesure automatique

En milieu de soins intensifs, au bloc opératoire ou en réanimation, les moniteurs multiparamétriques sont équipés de fonctions permettant la mesure automatique de la pression artérielle. De nombreux modèles de tensiomètres automatiques sont également disponibles en pharmacie.

Ces appareils n’utilisent pas le principe de la méthode auscultatoire ou palpatoire. La mesure est oscillométrique. Lorsque le manchon se dégonfle, des oscillations sont enregistrées par l’appareil. Les oscillations débutent avant la valeur réelle de la systolique et prennent fin après la valeur réelle de la diastolique. Mais la valeur maximale de l’oscillation représente la valeur systolique moyenne. A partir de cette valeur et d’algorithmes développés par les fabricants, les valeurs systoliques et diastoliques sont calculées. Le gonflage et le dégonflage sont automatiquement gérés par l’appareil.

Le site de mesure de référence est l’artère humérale. Les précautions concernant le brassard sont les mêmes que pour les méthodes manuelles. La surveillance du site de mesure doit en revanche être plus attentive si les mesures sont itératives (SSPI, réanimation, bloc opératoire).

En pratique

1. Toutes les précautions et les conseils de la mesure manuelle s’appliquent à la mesure automatique.
2. Attention aux risques de compression et d’ischémie nerveuse chez les patients dont l’état hémodynamique est précaire (mesures répétées sur un membre dont la perfusion est faible par exemple). Au besoin, varier les sites de mesure et/ou demander un avis médical pour une méthode de mesure alternative (pression sanglante).
3. Lorsque les mesures sont difficiles à effectuer pour l’appareil, le brassard peut parfois être déplacé sur d’autres trajets artériels (radial, fémoral, poplité...). Se référer à la notice d’utilisation de l’appareil pour connaître les sites autorisés.
4. Un bras plié ou comprimé entraînera une mesure erronée. Attention également à éviter les compressions, vrilles et obstacles sur la ligne pneumatique qui sert au gonflage et au dégonflage du brassard.
5. Au moindre doute et même de façon routinière, il est licite de corréler la mesure automatique à une mesure manuelle afin de s’assurer de la qualité de la surveillance.
6. Attention à vérifier le réglage du moniteur pour la PNI en fonction de l’âge du patient. La pression de gonflage maximale n’est pas la même chez un nouveau né, un enfant et un adulte.
7. Certains appareils sont équipés d’une fonction « ponction veineuse ». Cette fonction fait office de garrot veineux avec le brassard et permet donc de se passer du garrot classique pour effectuer un prélèvement.
8. La fiabilité des appareils de mesure est variable selon les modèles proposés. Les appareils hospitaliers bénéficient d’un suivi de matériovigilance. Les appareils utilisables en exercice libéral et par le grand public font l’objet d’une validation par l’AFSSAPS. Les appareils automatiques autorisés sont listés sur le site: http://afssaps.sante.fr/htm/5/tensio.htm

La pression artérielle sanglante (PAS)

Cette méthode consiste en l’obtention d’une pression artérielle à l’aide d’un cathéter inséré en position intra artérielle. C’est la méthode de référence pour l’obtention de chiffres fiables, car elle permet au battement près, de déterminer une PA et ce, même dans des états hémodynamiques très précaires. La PAS est généralement mise en œuvre en milieu spécialisé lorsque la surveillance de la pression artérielle doit être la plus précise possible (risque de fortes variations, utilisation de drogues vasoactives, techniques chirurgicales particulières). Le geste consistant à mettre en place le cathéter ne relève pas de la compétence de l’IDE. En revanche, la surveillance du dispositif dans son entier, fait partie de la prise en charge infirmière (la procédure de pose du cathéter ne sera pas décrite ici). La ligne artérielle comporte généralement un robinet qui facilite le prélèvement de sang. La surveillance biologique est donc plus aisée. Attention on n’injecte jamais de produits médicamenteux sur une voie artérielle.

Un set de PAS avec sa tête de pression

Matériel

1. Le cathéter. Il est disponible en plusieurs calibres et plusieurs longueurs. Il doit être de calibre suffisant pour autoriser une mesure fiable, mais ne doit pas oblitérer entièrement la lumière artérielle (risque d’obstruction de l’artère).
2. Une ligne de perfusion. Celle-ci doit être courte et rigide. Il faut éliminer un maximum de connexions afin d’obtenir la mesure la plus fiable possible.
3. Un transducteur. C’est le module qui se trouve sur la ligne de perfusion et qui va transformer les impulsions mécaniques de pressions en signaux électriques qui seront envoyés au moniteur.
4. Une poche à pression dans laquelle sera placée une solution saline à 0,9%.
5. Câbles et raccords compatibles avec le moniteur.

Sites de mesure

En théorie, n’importe quelle artère peut être cathétérisée. En pratique, les sites les plus utilisés sont les artères radiales, cubitales et fémorales.
Le moniteur affiche une courbe de pression qui reflète l’hémodynamique cardiaque ainsi que les valeurs chiffrées des mesures de systolique, diastolique et moyenne.

Courbe normale :

1. Montée en pression (éjection systolique)
2. Pic de pression systolique (valeur systolique mesurée)
3. Baisse de pression systolique (diastole ventriculaire)
4. Onde dicrote (correspond à la fermeture des valves aortiques)
5. Baisse de pression diastolique (diastole générale)
6. Pression télé diastolique (valeur diastolique mesurée)

La forme de cette courbe peut varier et son interprétation peut révéler des informations sur certaines pathologies (rétrécissement aortique, hypovolémie, insuffisance aortique...).

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