Cours ifsi chirurgie digestive – Les hépatectomies

Ce cours fait le point sur l'hépatectomie et décrit les soins infirmiers qui en découlent.

Rappel anatomique

Le foie se découpe en 8 segments que l’on numérote de I à VIII sur la face inférieure en fonction des branches de division de la veine porte. Il faut retenir qu’en chirurgie, le foie gauche contient les segments I, II, III, IVa et IVb et que le foie droit ne compte que les segments V, VI, VII et VIII. La division foie droit / foie gauche est différente de la division lobe droit / lobe gauche. En effet, le lobe droit se compose du foie droit et du segment IV. Le lobe gauche ne compte lui que les segments II et III.

Définitions

L'hépatectomie est l'ablation d’une partie plus ou moins importante du foie.

On parle de segmentectomie quand le chirurgien réalise l’exérèse d’un ou plusieurs segments du foie.

La lobectomie gauche est l’ablation des segments II et III. La lobectomie droite est l’ablation de 2 à 3 segments du V au VIII.

L’hépatectomie gauche est plus large et concerne l’ablation des segments II, III et IV. L’hépatectomie droite est l’ablation des segments V, VI, VII et VIII.

Rôles du foie

Le foie a trois grands rôles principaux

• participation au métabolisme des lipides (synthèse du cholestérol et production des triglycérides) et des glucides (décomposition de l’insuline, néoglucogénèse, glycogénolyse, glycogénogénèse) ;
• participation sanguine à la coagulation avec la production des facteurs de coagulation dont le fibrinogène et transformation de la bilirubine libre (toxique) en bilirubine conjuguée (non toxique) ;
• action antitoxique : élimination médicamenteuse et conversion de l’ammoniac en urée.

Indications

• Lésions malignes du foie
  • Tumeurs Primitives : hépatocarcinome, cholangiocarcinome ou sarcome.
  • Métastases : principalement des métastases de cancers colo-rectaux.
• Lésions bénignes : beaucoup plus rares. Seulement en cas de symptomatologie ou de risque de dégénérescence.

Méthodes chirurgicales

• Ablation chirurgicale d’une partie du foie.
• Métastasectomie hépatique : ablation de la seule métastase. Le segment du foie reste en place.
• Radiofréquence hépatique : technique d’électrocoagulation par un courant alternatif de haute fréquence transmis par une sonde placée au centre de la tumeur à traiter. On obtient la nécrose de la zone traitée. Souvent utilisé sur les métastases.
• Embolisation Portale : Redistribution du flux portal. Le but est d’obtenir une hypertrophie du foie sain.

6. Soins infirmiers pré-opératoires

1. Recueil de données : Antécédents (éthylisme +++, tabagisme +++, pathologies associées…).
2. Bilan sanguin : Prescrit par le médecin anesthésiste lors de la consultation (NFP, BC, Iono, BH-BP, ACE, CA19-9, Albumine, Groupes, ACI).
3. Examens complémentaires : RP, ECG sur prescription médicale.
4. Explication de l'intervention : Heure de prémédication, Passage en salle de réveil, Présence de la SNG suivant le chirurgien, Perfusions, Antalgiques…).
5. Préparation locale : Douche pré-op à la bétadine scrub, dépilation abdominale et short.
6. Le jour de l'intervention : Constantes de référence, douche bétadine, mettre chemise hôpital, mettre bas de contention, donner prémédication.

7. Soins infirmiers post-opératoires

1. Appareillage en retour de bloc

• Réa / VVC
• PCA / VVP
• SNG en siphonage (ablation le soir de l’intervention)
• Pansement abdominal = laparotomie ou sous-costale droite
• Drainage : 2 à 3 redons possibles
• O2 aux lunettes nasales
• SAD
• Bas de contention

2. Surveillance post-op immédiate

Retour de bloc, surveillance horaire les 6 premières heures puis toutes les deux heures.

• Surveillance conscience
• Risque hémorragique : Pouls, TA, Coloration, liquides drains, diurèse, pansement
• Risque dépression respiratoire dû à la PCA et post extubation : fréquence respiratoire, saturation, encombrement, cyanose…
• Risque douleur : Evaluation douleur, PCA, horaires antalgiques
• Risque de lâchage de sutures

3. Surveillance post-opératoire à distance

• Lever précoce à J1 pour limiter le risque thrombo-embolique et les risques liés à l'alitement dont le surencombrement pulmonaire.
• Mêmes risques que post-opératoires immédiats
• Risque infectieux surveillance des portes d'entrées (VVP, SAD, Pansement…)
• Surveillance de la reprise du transit : la réalimentation se fait très rapidement en fonction des patients, souvent à J1 par un DB ou BAV.

4. Complications caractéristiques

• Epanchement pleural droit consécutif à la chirurgie. Très courant.
• Hémorragie. Risque majeur car le foie est un organe qui saigne très facilement et sur lequel il est difficile de réaliser l’hémostase. De plus le foie fabrique les facteurs de coagulation et le TP est donc souvent très bas dans les premiers jours suivant la chirurgie.
• Insuffisance Hépatique : liée au volume du foie réséqué. Elle ne peut être mesurée que par le bilan sanguin.
• Risque de Fistule : la fistule peut être extériorisée dans les drains ou n’être visible qu’au scanner. Le traitement est soit la mise en place d’une prothèse biliaire par voie endoscopique soit la réintervention chirurgicale.
• Risque de Collection : la collection est souvent découverte après un épisode fébrile. Peut aller d’un traitement médical par antibiotique à un drainage per-cutané réalisé sous échographie ou scanner voire, dans les cas les plus graves, à une reprise chirurgicale.

Isabelle BONNEFOY Rédactrice Infirmiers.com isabellebonnefoy@hotmail.com

Mis à jour le 11 août 2015 par Isabelle BAYLE, cadre de santé