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Cours : Chimio hyperthermie intra péritonéale (CHIP)

Publié le 21/01/2011

Associée à la chirurgie de cytoréduction, elle est un traitement curatif des carcinoses péritonéales primitives et secondaires.

Depuis une vingtaine d’années s’est développée en France un traitement curatif dans la prise en charge des carcinoses péritonéales d’origine primitive (maladies rares du péritoine, comme le pseudomyxome et le mésothéliome péritonéal) et d’origine secondaire (carcinoses péritonéales d’origine digestive ou ovarienne). Ce traitement curatif est un traitement combiné qui associe une chirurgie de cytoréduction optimale et une chimio hyperthermie intra péritonéale (CHIP).

1. La chirurgie de cytoréduction

La chirurgie de cytoréduction est un temps chirurgical qui consiste à réduire le volume tumoral. Il vise à supprimer toute la maladie visible, macroscopique, par résection des différents implants de la maladie disséminés sur le péritoine.

L’intervention commence par une exploration systématique de la cavité péritonéale du patient afin que le chirurgien puisse juger s’il est possible ou non de parvenir à une résécabilité complète ou quasi complète de la carcinose péritonéale. Le patient a été prévenu que si cette résection chirurgicale n’était pas possible, il est inutile de réaliser une CHIP car elle est le plus souvent inefficace en cas de maladie résiduelle macroscopique.

Après cette exploration qui nécessite plusieurs heures de chirurgie et la réouverture des espaces de décollements réalisés lors des précédentes interventions chirurgicales subies par le patient, le chirurgien commence les résections. Elles peuvent être nombreuses et intéresser des organes dans leur totalité (hystérectomie, ovariectomie, gastrectomie, colectomie, splénectomie…) et sont généralement associées à des péritonectomies pariétales.

A l’issue de ce temps chirurgical, il ne doit pas subsister de résidus tumoraux supérieurs à 2 mm de diamètre. Des études expérimentales et cliniques ont rapporté que la CHIP ne pénétrait que de quelques millimètres seulement à l’intérieur des tissus et ne pouvait donc pas être efficace sur des résidus tumoraux trop importants.

2. La chimio hyperthermie intra péritonéale

La Chimio Hyperthermie Intra Péritonéale (CHIP) peut être réalisée de deux manières : à ventre ouvert ou à ventre fermé. En France les deux techniques sont utilisées. Aujourd’hui, dans l’hexagone, environ 60% des patients sont traités à ventre ouvert et 40% à ventre fermé. Dans les deux techniques, pour être efficace, la CHIP doit « baigner » tous les viscères et les parois de l’abdomen. La température souhaitée doit être homogène aux alentours de 42-43°C.

Toujours en salle d’opération, juste après la chirurgie, le patient, encore sédaté, est relié à un circuit fermé. Ce dernier chauffe le perfusât et lui permet de circuler dans la cavité abdominale.

1°/ Technique à ventre ouvert

Le ventre reste ouvert et la peau est mise en traction vers le haut selon la technique du « Coliseum » pour traiter également les berges de l’incision.

2°/ Technique à ventre fermé

Deux drains d’entrée et un drain de sortie sont mis en place. La laparatomie est refermée. Le patient est relié à la machine et le dialysât peut alors circuler.

La durée de la CHIP varie de 30 à 90 minutes à une température homogène entre 42°C et 43°C. Les drogues les plus utilisées sont la mitomycine C, le cisplatine, l’oxaliplatine et l’irinotecan.

3. Les complications post opératoires

Les complications post opératoires les plus courantes sont celles de toutes chirurgies digestives. Le risque de lâchage des sutures digestives est présent, entraînant fistule ou péritonite. Il y a également un risque d’abcès intra abdominal qui peut aller jusqu’à la réintervention chirurgicale dans le pire des cas où être traité grâce aux drainages radiologiques. Ces risques sont majorés du fait de l’ajout de chimiothérapie chauffée.

Vu la longueur de la laparotomie qui commence en sous diaphragmatique et descend jusqu’au pubis, le risque d’éventration est non négligeable. Un soin tout particulier est donc porté lors de la fermeture de la laparotomie. Une contention par ceinture abdominale avec des conseils pour le lever et la mobilisation sont indispensables ensuite.

Enfin, il y a un risque d’insuffisance rénale secondaire lié à la toxicité de certaines molécules comme le cisplatine. Pour prévenir ce risque une hyperhydratation est instaurée.

4. En post opératoire

Le patient est muté en service de réanimation en post opératoire immédiat. Une surveillance biologique soutenue est mise en place. En cas de CHIP utilisant du glucosé 5%, on constate classiquement une hyperglycémie réactionnelle associée à une hyponatrémie.

Après une nuit en service de réanimation, le patient est transféré en service de soins continus ou en service de chirurgie digestive suivant son état. L’hospitalisation moyenne est de 2 à 3 semaines. Une importante asthénie est la règle durant de 1 à 2 mois et il est recommandé au patient de se rendre en maison de repos.

L’auteur remercie le Pr Glehen (Lyon) pour sa lecture attentive de cet article.

Bibliographie