Cours - 4.3 S4 - La grossesse extra-utérine (GEU)

1. Introduction

Environ 2 % des grossesses se développent hors de la cavité utérine préférentiellement au niveau de l’ampoule tubaire.
La GEU (grossesse extra utérine) est une des complications des MST (maladies sexuellement transmissibles). Le risque de séquelles est important, d’où la nécessité d’un diagnostic précoce. Dans 20 à 30 % des cas, les GEU entraînent une stérilité définitive. Elles représentent la première cause de mortalité au premier trimestre de la grossesse.

2. Localisations

95% des GEU sont localisées au niveau tubaire. Parmi elles, 70 % se situent au niveau de l’ampoule distale, 15% au niveau de l’isthme, 5% au niveau du pavillon et 4% au niveau proximal (GEU  interstitielles ou cornuales).

Les autres localisations comprennent les grossesses

• Abdominales, avec une implantation sur le mésentère ou l’intestin grêle et une évolution possible de la grossesse jusqu’au terme. Une localisation sur le foie ou la rate est très exceptionnelle.
• Ovariennes, environ 2 % des GEU, avec un développement de la grossesse jusqu'au terme qui reste exceptionnel
• Cervicales, très rares.

Certaines particularités peuvent se rencontrer : les GEU gémellaires, les GEU bilatérales, les grossesses hétérotopiques associant une GIU et une GEU (environ 1 pour 15 ‰ grossesses).

3. Facteurs de risque

Ce sont :

Les antécédents (ATCD) de pathologie tubaire

• Les MST et leurs complications : salpingites, pelvi-péritonites (germe le plus fréquemment retrouvé : Chlamydiae trachomatis) représentent 50 % des GEU  par mécanisme d’altérations séquellaires de l’ampoule tubaire,
• Des ATCD de GEU,
• Des ATCD de chirurgie tubaire pour GEU, stérilité, stérilisation tubaire,…

Le mode de contraception :

• Les dispositifs intra-utérins : ils favorisent les GEU tubaires ou ovariennes,
• La contraception orale : le risque de GEU est augmenté par les micro-progestatifs qui diminuent le péristaltisme tubaire.

Les traitements pour la procréation médicalement assistée : Ils sont responsables d’environ 5 % des GEU. L’induction de l’ovulation par des gonadotrophines humaines ou un anti-œstrogène (clomifène®) altère le transport ciliaire et multiplie le risque de GEU par 4 ou 5. Les GEU sont plus souvent cornuales dans les cas de fécondation in-vitro ou de transfert d’embryons.

La consommation de tabac entraîne une GEU sur 5. La nicotine perturbe la motilité tubaire par déciliation et hypocontractilité et/ou chute du taux d’oestradiol.

Les autres facteurs de risques sont l’âge, un traitement par chimiothérapie, ou des anomalies chromosomiques.

4. Diagnostic

Le diagnostic doit être précoce afin d’éviter une rupture tubaire et améliorer le pronostic fonctionnel de la trompe.
Il repose sur un examen clinique, des dosages biologiques et une échographie.

L’examen clinique recherchera :

• Un retard de règles,
• Des métrorragies minimes de sang sépia, voire noirâtre, peu abondantes et répétées,
• Un volume utérin inférieur à l’âge réel de la grossesse et associé à une masse latéro utérine sensible,
• Une douleur pelvienne unilatérale augmentée à la mobilisation utérine,
• Un cul de sacs de Douglas douloureux au toucher vaginal, témoin d’un hémopéritoïne,
• Au spéculum : un col gravide, fermé et sans glaire, parfois latéro dévié, avec un écoulement sanguin endo-utérin.

Les examens biologiques doseront :

Les bêta-HCG plasmatiques. Le taux de bêta-HCG qui correspond à une grossesse débutante en évolution est supérieur à 10 mUI /ml et double tous les deux jours. Pour une grossesse normale de 5 semaines d’aménorrhée le taux est égal ou supérieur à 3000 UI/ml. Un taux peu élevé de bêta-HCG peut évoquer une GEU, ce d’autant plus s’il ne double pas en deux jours :

• La progestérone  est stable durant les premières semaines d’une grossesse évolutive. En cas de pathologie, son taux diminue rapidement avant celui des bêta-HCG,
• Un taux supérieur à 25 ng/ml exclue le diagnostic de GEU avec une sensibilité supérieure à 97 %,
• Un taux inférieur à 5 ng/ml élimine une GIU évolutive.
• D’autres substances :
  • La créatine-kinase est le marqueur de l’invasion tubaire par le trophoblaste. Un taux supérieur à 45 UI traduit une probabilité élevée de GEU.
  • La rénine plasmatique chute en cas de GEU.

L’échographie endovaginale et l’augmentation de la performance des échographes ont développé la qualité de l’image. Une visualisation directe de l’image intra-tubaire rend ainsi possible un diagnostic échographique précoce des GEU. L’échographie peut permettre d’évaluer l’abondance de l’hématosalpinx associé.

La sensibilité du diagnostic de l’échographie abdominale combinée à l’échographie endovaginale est de l’ordre de 90 à 100 %, à partir d’un taux de bêta-HCG compris entre 1000 et 2000 mUI/ml.

5. Traitement

Il peut-être soit chirurgical par laparotomie ou coelioscopie, soit non chirurgicale avec l’abstention thérapeutique ou le traitement médical.

Le traitement chirurgical peut-être effectué par :

• Laparotomie si la coelio-chirurgie est contre-indiquée dans le cas d’instabilité hémodynamique liée à un hémopéritoïne brutal et abondant (souvent > 1,5 l) ou de petits bassins ne permettant pas un accès tubaire,
• Cœlioscopie radicale = salpingectomie, la trompe est retirée et extraite si elle est très abîmée ou si la probabilité de récidive de GEU est importante,
• Cœlioscopie conservatrice = salpingotomie, la trompe est ouverte et la GEU aspirée.

Le traitement chirurgical reste le seul traitement d’une GEU évoluée ou compliquée : GEU embryonnée à un stade avancé, hématosalpinx > 5mm de diamètre, GEU avec hémopéritoine important.
L’évaluation du pronostic ultérieur est réalisée par l’exploration de l’annexe controlatérale.

Le traitement cœlioscopique conservateur nécessite, au 2ième jour, une surveillance du taux des bêta-HCG car il existe un taux d’échec d’environ 5 à 10 %. Si le dosage des bêta-HCG stagne ou augmente, il faudra envisager un traitement cœlio-chirurgical complémentaire ou un traitement médicamenteux par du Méthotrexate®.

Le traitement non chirurgical est soit :

• Une abstention thérapeutique. Environ 20 % des GEU régressent spontanément. Cette conduite est préconisée lorsque le taux des bêta-HCG est inférieur à 1000 mUI/ml chez des patientes présentant une stabilité hémodynamique et de l’hématocrite, et dont l’échographie montre une absence d’hémopéritoine et de sac ovulaire. Une surveillance est mise en place jusqu’à la négativation des bêta-HCG.
• Un traitement médical : parmi les agents cytotoxiques, la molécule la plus fréquemment utilisée est le Méthotrexate®, essentiellement en injection intramusculaire. La posologie est de l’ordre de 1 mg/kg ou 50 mg/m2. Le taux de succès est compris entre 90 et 94 %. La surveillance nécessite des dosages des bêta-HCG plasmatiques au deuxième, cinquième et dixième jour, puis tous les 7 à 10 jours jusqu’au retour à la normale du taux des bêta-HCG. Ce traitement peut entraîner des effets secondaires hématologiques (leucopénie ou thrombopénie), digestifs (stomatite, diarrhées hémorragiques) ou hépatiques (cytolyse).

Quelque soit le traitement mis en place, il faut réaliser une injection d’immunoglobulines anti-D si la patiente est de rhésus négatif, en prévention de l’allo-immunisation rhésus.

6. Fertilité après GEU

Les caractéristiques de la GEU (taille, localisation, notion de rupture tubaire ou volume initial de l’hémopéritoïne) n’ont pas d’impact sur le pronostic de fertilité. L’existence d’antécédents de GEU, de salpingite, de trompe unique, de chirurgie tubaire, d’altération de la trompe controlatérale ou la présence d’adhérences altèrent le pronostic ultérieur.
Après une GEU traitée par un traitement médical ou un traitement cœlioscopique conservateur, le taux de fertilité est identique (60 %).

Ce taux de fertilité est abaissé à 45 % en cas de salpingectomie. L’évaluation de l’état des trompes et, par conséquent le risque de récidive, peut être réalisée par une hystérosalpingograhie, environ trois mois après le traitement. Si le pronostic de fertilité de la patiente apparaît défavorable, celle-ci sera alors adressée à un centre de procréation médicalement assistée.

Glossaire

ATCD : antécédent
GEU : grossesse extra-utérine
GIU : grossesse intra-utérine
MST : maladie sexuellement transmissible

Maité DOMINGUES
Cadre sage femme
Rédactrice infirmiers.com
maite.domingues@laposte.net