"Apprenti" ou "diplômé" : une conduite à tenir identique ?

Simon, étudiant en soins infirmiers à Saint-Etienne, nous livre une analyse de situation vécue lors de son premier stage ; une situation d'hygiène observée au sein du pôle de consultations anesthésie/orthopédie rattaché à une clinique chirurgicale de Saint-Etienne. Son questionnement est le suivant : les précautions d’hygiène et de sécurité ne s’appliquent-elles pas à tout professionnel de santé, quel que soit leur niveau d’expérience ? Il nous raconte cette observation qui a suscité chez lui pas mal d'interrogations.

Description de la situation

C’est ici, dans ce pôle de consultations anesthésie/orthopédie qui joue un rôle primordial dans l’accompagnement du suivi de la personne hospitalisée, qu’ont lieu les rencontres pré ou post-opératoires avec les médecins anesthésistes et les chirurgiens orthopédiques. Nous sommes le 4ème jour de ma première semaine de stage. Ce vendredi, l’équipe est constituée de deux chirurgiens orthopédiques, d’une infirmière et de moi-même. Je constate très vite que nous n’avons plus d’eau courante durant toute la matinée pour cause de travaux.

Nous devons réaliser un bilan sanguin pré-opératoire pour un patient que nous nommerons monsieur T.L, venu dans le cadre d’une première consultation pour une prothèse totale du genou gauche.

Je fais entrer le patient dans la salle de soin. Notre première mission est de vérifier son identité : nom, prénom et date de naissance. C’est le principe d’identitovigilance. Une fois que tout est vérifié, l’infirmière lui demande s’il possède une carte de groupe sanguin en adéquation avec sa carte d’identité et s’il prend un traitement anticoagulant. La réponse étant négative, nous devons donc effectuer un bilan complet, soit 5 tubes : un tube citrate pour le bilan de coagulation, trois tubes EDTA pour le groupage sanguin, la RAI et la numération formule sanguine (NFS) et enfin, un tube sec pour l’ionogramme. De mon côté, je prépare le matériel dont nous aurons besoin : une paire de gants, un garrot, des tampons stériles imbibés de Bétadine, les 5 tubes, une aiguille de prélèvement sécurisée, une tulipe et un pansement sec. Le matériel préparé, je demande au patient de me tendre un bras pour que je regarde où il serait possible de piquer. Je mets le garrot une première fois pour faire augmenter l’afflux sanguin afin de faire gonfler ses veines. Après avoir observé, je constate que le patient en cause n’a pas beaucoup de veines et qu’il serait préférable de demander à l’infirmière, plus expérimentée que moi, de le prélever. J’enlève donc mon garrot et lui laisse mon tabouret. Immédiatement, elle constate également que le patient va être difficile à piquer. Après quelques palpations, elle parvient à trouver un endroit adéquat. Elle se désinfecte les mains à l’aide du gel hydro-alcoolique. Je m’apprête immédiatement à lui donner des gants lorsque qu’elle m’explique qu’elle n’en aurait pas l’utilité, pour une question de toucher et de précision. Ainsi, elle désinfecte le pli du coude du patient à l’aide du tampon imbibé de Bétadine, prend l’aiguille et pique. Je lui fais passer les tubes qui se remplissent au fur et à mesure. Nous avons prélevé la quantité de sang nécessaire : l’infirmière retire l’aiguille. Cependant, du sang coule de manière conséquente sur le bras du patient et jusqu’à la chaise métallique. Par réflexe, je mets des gants et prends un tampon pour compresser sur le bras du patient en attendant que l’infirmière jette l’aiguille dans le collecteur. Je compresse une trentaine de seconde, le temps que le sang puisse coaguler, puis je mets le pansement sec par dessus. Je signale au patient que son bilan est terminé, qu’il peut se rhabiller et disposer. Ne disposant pas d’eau courante, je prends une bouteille d’eau stérile pour nettoyer la chaise souillée, puis je la désinfecte à l’aide du spray désinfectant.

Je constate que le patient en cause « n’a pas beaucoup de veines » et qu’il serait préférable de demander à l’infirmière, plus expérimentée que moi, de le prélever...

En quoi cette situation a suscité des questionnements chez moi ?

J’ai choisi d’argumenter cette situation d’hygiène car elle a fait l’objet de plusieurs questionnements venant d’une part du non port de gants alors qu’il y avait contact avec un liquide biologique et, d’autre part, des conséquences du manque d’eau courante. En effet, plusieurs questions me sont venues en tête :

• le confort du soignant lors de ce soin peut-il primer sur la protection et la sécurité ? ;
• pourquoi n’y avait-il pas de mesures mises en place favorisant la préservation de la qualité des soins quant à la coupure d’eau ? ;
• comment une prise de sang sans gants et sans eau courante peut augmenter le risque d’infection ?

Analyse de la situation

D’après ce que nous avons vu lors d’un cours en infectiologie-hygiène avec le Dr I. Martin, le port de gants fait partie des précautions standards, politique définie par le CCLIN (Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales) à prendre lors d’un soin en contact avec des liquides biologiques. Leur application constitue la première stratégie de prévention de la transmission des micro-organismes et protège le personnel des AES notamment (Accidents d’Exposition au sang ). De plus, le code la santé publique, l’Article R4311-5 nous énonce que : Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage.

Lorsque le patient fut parti, l’infirmière m’a rappelé qu’en tant qu’apprenti, il était préférable pour moi de toujours piquer avec des gants. Mais les précautions d’hygiène et de sécurité ne s’appliquent-elles pas à tout professionnel de santé, quel que soit leur niveau d’expérience ? Comme je l’avais constaté, le patient n’avait pas de bonnes veines. Aussi, lors de mon stage, j’ai pu constater qu’il y avait une grande différence entre le toucher à mains nues et le toucher avec le port de gants. En effet, il est beaucoup plus facile de sentir une veine à main nue, et donc de réaliser une prise de sang. Cependant, il n’est pas possible d’exclure le fait qu’en procédant de cette manière, nous nous exposons à des infections liées au contact avec du sang. Aussi, il est important de ne pas occulter le fait que plus de 80% des infections se font par contact direct, c’est-à-dire par les mains, surtout s’il y a une présence de liquides biologiques tels que le sang. Ainsi, on comprend l’importance de bien mettre des gants lors des soins, ou lors des contacts avec des matériels de soins ou des surfaces souillées, mal nettoyées !

Les précautions d’hygiène et de sécurité ne s’appliquent-elles pas à tout professionnel de santé, quel que soit leur niveau d’expérience ?

Par ailleurs, le lavage des mains intervient dans les précautions standards. Il est donc fortement recommandé de les respecter, à commencer par la première : La plus simple et la plus efficace des précautions : l’hygiène des mains. Le lavage de mains doit être effectué entre deux patients, entre deux activités, après le retrait des gants. Il peut être réalisé au gel hydro alcoolique (GHA) mais lorsque les mains ont été souillées en cas d’exposition au sang, il est impératif de se laver les mains au savon doux. De plus, d’après les cours dispensés à l'Ifsi, nous savons que les patients, déjà fragilisés, peuvent s’infecter du fait de  différents facteurs dont une contamination avec un matériel souillé, mal nettoyé ou par contact avec des surfaces contaminées. Or, sans eau courante, nous ne pouvons pas garantir la sécurité des soignants et des patients. En effet, nous n’avons pu respecter le protocole de désinfection des surfaces souillées comme celui-ci l’indique :

• agir immédiatement, en commençant par se protéger ;
• nettoyer les surfaces souillées ;
• désinfecter avec un détergent/désinfectant de surface approprié, en respectant son mode d’utilisation.

Suite à l’écoulement de sang sur la chaise en fer, et faute de moyens, nous avons directement désinfecté la surface, sans la nettoyer au préalable.

Rappelons que d’après l’article 6111-2 du code de la santé publique (article 1 de la loi Hôpital, Patient, Santé et Territoires) : Les établissements de santé élaborent et mettent en œuvre une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les évènements indésirables liés à leurs activités. Cependant, malgré cet article, je constate qu’il n’a pas été appliqué. Nous avons été prévenus de la coupure d'eau le matin même par une secrétaire. De ce fait, nous ne pouvions pas anticiper un éventuel problème lors d’un soin. Nous ne disposions que deux bouteilles d’eau stérile et qui sont, de surcroit, non destinées à remplacer l’eau courante. Enfin, une coupure d’eau courante signifie que les patients n’avaient pas non plus accès aux toilettes et ne pouvaient évidemment pas se laver les mains : le pôle ne disposait pas de GHA dans les salles d’attente ou près des ascenseurs, comme nous pouvons souvent le remarquer. On imagine donc l’augmentation du risque de transmission d’agents infectieux par le manu-portage.

Sans eau courante, nous ne pouvons pas garantir la sécurité des soignants et des patients.

Pour conclure

Grâce à cette expérience, j’ai compris que la qualité du soin d’un patient devait mêler hygiène et sécurité. Cependant, nous ne sommes pas toujours amenés à exercer de la façon dont nous aimerions le faire. Certaines situations nous contraignent à nous adapter et à nous éloigner du cadre théorique pour lequel nous avons été formés lors de notre apprentissage. Il n’existe pas de façon prédéfinie de faire. En effet, chaque patient mérite une attention particulière lors de sa prise en charge et ce, accompagnée d’une conscience personnelle de la praticienne en charge de l’acte de soin. J’ai également compris que la communication entre tous les corps de métiers visant à promouvoir la santé des patients était indispensable. Aussi, j’ai constaté l’importance d’anticiper ses faits et gestes par rapport aux conséquences que l’on encourt, et ce, quel que soit l’acte prodigué : porter des gants pour prévenir un accident d’exposition au sang ou encore disposer de moyens adaptés afin de permettre une prise en charge du patient dans les meilleures conditions possibles.

Simon COLLINE   Etudiant en soins infirmier L1  Croix-Rouge Formations - Rhône-Alpes  Saint-Etienne (42)